Приказ ДОЗНКО от 11.04.2013 N 532 "О совершенствовании нефрологической помощи больным с острой и хронической почечной недостаточностью в Кемеровской области"
ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 11 апреля 2013 г. № 532
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ НЕФРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
С ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях совершенствования организации медицинской помощи больным с острой и хронической почечной недостаточностью на территории Кемеровской области, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 18.01.2012 № 17-н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нефрология", в рамках государственно-частного партнерства приказываю:
1. Утвердить схему закрепления территорий области за отделениями гемодиализа медицинской организации "Нефрологический экспертный совет" (приложение 1)
2. Утвердить порядок оказания специализированной медицинской помощи больным с хронической и острой почечной недостаточностью в отделениях гемодиализа Медицинской организации "Нефрологический экспертный совет" (приложение 2).
3. Утвердить Положение о комиссии по отбору больных на заместительную почечную терапию и ее состав (приложение 3).
4. Утвердить Положение по организации деятельности кабинета врача-нефролога (нефрологического кабинета) медицинской организации, на базе которой функционирует отделение гемодиализа (приложение 4).
5. Руководителям органов местного самоуправления в сфере здравоохранения организовать медицинскую помощь в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 18.01.2012 № 17-н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нефрология".
6. Главному областному специалисту нефрологу (Л.Д.Чеснокова):
6.1. обеспечить организационно-методическое руководство врачами нефрологами нефрологических кабинетов;
6.2. совместно с МО "Нефрологический экспертный совет", главными врачами учреждений здравоохранения, на базе которых расположены отделения гемодиализа:
6.2.1 разработать и утвердить порядок взаимодействия по амбулаторному и госпитальному этапу лечения больных с терминальной стадией ХПН (соглашение);
6.2.2. содействовать в организации доставки пациентов на лечение в отделения диализа МО "Нефрологический экспертный совет" в соответствии с расписанием проведения процедур;
6.2.3. сформировать и утвердить приказом территориальные комиссии по отбору больных на заместительную почечную терапию;
6.2.4. определить и согласовать с Территориальным фондом ОМС Кемеровской области количество больных, подлежащих лечению диализом на 2013 год, с возможной корректировкой госзаказа не реже 1 раза в квартал;
6.2.5. осуществлять внутренний контроль за выполнение объемов и качества предоставления медицинских услуг в отделениях диализа МО "Нефрологический экспертный совет".
7. Заместителю начальника департамента А.В.Брежневу до 19.04.2013 сформировать рабочую группу по разработке программы совершенствования нефрологической помощи в Кемеровской области.
8. Ответственность за исполнение приказа возложить на главного областного специалиста нефролога Л.Д.Чеснокову и главного областного специалиста по гемодиализу В.И.Лотца.
9. Контроль исполнения приказа возложить на первого заместителя начальника департамента О.В.Селедцову.
Начальник департамента
В.К.ЦОЙ
Приложение 1
к приказу ДОЗН КО
от 11 апреля 2013 г. № 532
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ
ТЕРРИТОРИЙ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА ОТДЕЛЕНИЯМИ ГЕМОДИАЛИЗА
МО "НЕФРОЛОГИЧЕСКИЙ ЭКСПЕРТНЫЙ СОВЕТ"
1. Отделение гемодиализа на базе МБЛПУ "ГКБ № 1" г. Новокузнецка
амбулаторно-поликлиническая помощь в виде консультативного приема врача-нефролога, амбулаторного гемодиализа больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности:
города: Калтан, Новокузнецк, Междуреченск, Мыски, Осинники, Прокопьевск;
районы: Прокопьевский, Новокузнецкий, Таштагольский.
2. Отделение гемодиализа на базе МБУЗ "ГБ № 2" г. Белово
амбулаторно-поликлиническая помощь в виде консультативного приема нефролога и амбулаторного гемодиализа больным с терминальной стадией ХПН и острой почечной недостаточностью (ОПН):
города: Белово, Киселевск, Краснобродский, Ленинск-Кузнецкий, Полысаево;
районы: Беловский, Гурьевский, Ленинск-Кузнецкий.
3. Отделение гемодиализа на базе ГБУЗКО КОКБ
амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в виде консультативного приема нефролога, амбулаторного гемодиализа и стационарного лечения больных с терминальной стадией ХПН и ОПН:
города: Анжеро-Судженск, Березовский, Кемерово, Топки, Тайга, Юрга;
районы: Ижморский, Кемеровский, Крапивинский, Мариинский, Промышленновский, Тисульский, Топкинский, Тяжинский, Чебулинский, Юргинский, Яйский, Яшкинский.
Приложение 2
к приказу ДОЗН КО
от 11 апреля 2013 г. № 532
ПОРЯДОК
ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
С ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ,
НУЖДАЮЩИМСЯ В ЛЕЧЕНИИ РЕГУЛЯРНЫМ ГЕМОДИАЛИЗОМ В ОТДЕЛЕНИЯХ
ДИАЛИЗА МО "НЕФРОЛОГИЧЕСКИЙ ЭКСПЕРТНЫЙ СОВЕТ"
I. Общие положения
1. Настоящий Порядок регулирует оказание медицинской помощи (диализа) больным с хронической почечной недостаточностью (далее - ХПН), а также перечень показаний для проведения диализа больным с острой почечной недостаточностью (далее - ОПН).
2. Заказчиком медицинской услуги (гемодиализа) является ДОЗН КО и ТФ ОМС, определяющие годовой объем оказания данных услуг в Кемеровской области и тариф услуги.
3. Исполнителем медицинской услуги являются отделения диализа МО "Нефрологический экспертный совет".
4. Отделения диализа осуществляют следующие функции:
4.1. оказание специализированной медицинской помощи больным, нуждающимся в проведении почечной заместительной терапии методом гемодиализа;
4.2. динамическое наблюдение и лечение больных, страдающих хронической почечной недостаточностью и получающих амбулаторный гемодиализ;
4.3. перевод больных на трансплантацию почки;
4.4. отбор больных для лечения гемодиализом на основании коллективного решения специально созданной комиссии, состав которой определяют местные органы здравоохранения (приложение 3);
4.5. госпитализацию (при наличии медицинских показаний) в профильные отделения учреждений здравоохранения больных, находящихся на амбулаторном гемодиализе. Порядок госпитализации регламентируется администрацией учреждения, на базе которого находится отделение амбулаторного диализа;
4.6. медикаментозное обеспечение больных, получающих амбулаторный гемодиализ в соответствии со стандартом лечения и утвержденным тарифом ОМС;
4.7. лабораторное и инструментальное обследование, необходимое больным, получающим амбулаторный диализ, в соответствии со стандартом лечения и утвержденным тарифом ОМС.
Приложение 3
к приказу ДОЗН КО
от 11 апреля 2013 г. № 532
ПОЛОЖЕНИЕ
О КОМИССИИ ПО ОТБОРУ БОЛЬНЫХ НА ЗАМЕСТИТЕЛЬНУЮ ПОЧЕЧНУЮ
ТЕРАПИЮ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
1. Для решения вопроса о необходимости и возможности применения активных методов лечения ХПН (гемодиализ, трансплантация почки) больные представляются на специальную отборочную комиссию, в состав которой входят:
- врач нефролог (главный нефролог, консультант нефролог);
- медицинский директор МО "Нефрологический экспертный совет" (заведующий отделением амбулаторного диализа);
- представитель администрации муниципального образования, на территории которого находится отделение гемодиализа (заместитель начальника ДОЗН КО; заместитель начальника управления здравоохранения города);
- представитель администрации учреждения здравоохранения, на базе которого работает отделение амбулаторного диализа МО "Нефрологический экспертный совет" (заместитель главного врача; главный терапевт);
- заведующий нефрологический отделением (если имеется);
- руководитель центра трансплантаций (заведующий отделением; врач трансплантолог).
2. Местом работы комиссий являются учреждения здравоохранения на базе которых работают отделения амбулаторного гемодиализа МО "Нефрологический экспертный совет" (ГБУЗ "КОКБ"; МБУЗ "ГБ № 2" г. Белово; МБЛПУ "ГКБ № 1" г. Новокузнецк).
3. Заседания комиссии проводятся по мере необходимости. Решение принимается большинством голосов и оформляется протоколом.
4. При направлении на Комиссию больной представляет следующие документы:
- действующий паспорт гражданина РФ с отметкой о регистрации по месту жительства;
- полис обязательного медицинского страхования;
- выписку из медицинской карты стационарного и (или) амбулаторного больного, и лабораторные и дополнительные исследования больных с ХПН в соответствии с положением о работе комиссии (приложение 3).
5. На комиссию больные представляются зав. отделением, врачом нефрологом, лечащим " врачом после получения принципиального предварительного согласия больного обсуждать использование активных методов лечения ХПН.
6. В амбулаторной карте или истории болезни должен быть эпикриз, в котором суммируются сведения о течении заболевания и результатах лечения, данные лабораторных и дополнительных исследований, заключения специалистов, позволяющих четко определить этиологию ХПН, состояние функции почек в настоящее время; отсутствие или наличие сопутствующих заболеваний, при которых активные методы лечения ХПН противопоказаны. Для женщин обязателен осмотр гинеколога.
7. Комиссия, после рассмотрения представленных документов коллегиально, с учетом имеющихся показаний и противопоказаний к лечению в МО "Нефрологический экспертный совет", принимает одно из следующих решений:
- о наличии показаний к диализу;
- о наличии противопоказаний к диализу;
- о выборе вида заместительной почечной терапии (гемодиализ; додиализная трансплантация почки);
- о дате начала диализной терапии;
- о направлении больного на стационарное лечение для ввода в лечение гемодиализом;
- о направлении больного на стационарное лечение для формирования постоянного сосудистого доступа необходимого для проведения процедуры гемодиализа;
- о постановке больного на диспансерный учет;
- о проведении дополнительных исследований необходимых для принятия решения;
- об отказе в направлении на лечение в отделение амбулаторного гемодиализа МО "Нефрологический экспертный совет", с рекомендациями по дальнейшему ведению больного.
8. Решения отборочная комиссия принимает коллегиально, но административная ответственность за ее работу возлагается на председателя, хорошо владеющего вопросами нефрологии и активных методов лечения ХПН (главный терапевт, нефролог города, зав. отделением диализа, заведующий отделением трансплантации).
9. Перечень лабораторных и дополнительных обследований необходимых для представления на отборочную комиссию, заболеваний при которых противопоказаны активные методы лечения ХПН, прилагается.
Лабораторные и дополнительные исследования больных с ХПН,
представляющихся на отборочную комиссию
II. Порядок оказания медицинской помощи (гемодиализ) больным с ХПН
1. Диагностика, обследование и лечение нефрологических больных с ХПН, на амбулаторном и стационарном этапе, производится в прежнем порядке терапевтами или нефрологами по месту жительства больного.
2. При снижении у больных функции почек на 70% (при уровне клубочковой фильтрации 30 - 25 мл/мин.) они направляются на консультацию к врачу нефрологу по территориальной принадлежности, утвержденной настоящим приказом.
3. Отбор и направление больных на плановое лечение в отделения диализа МО "Нефрологический экспертный совет" производится комиссией по отбору больных на заместительную почечную терапию методом гемодиализа, состав которой утверждается настоящим приказом (приложение 3).
III. Порядок оказания медицинской помощи (гемодиализ) больным с ОПН
1. Направление больного с ОПН для проведения процедуры гемодиализа осуществляется через консилиум с участием заместителя главного врача, заведующего отделением, лечащего врача учреждения здравоохранения, в котором находится больной, заведующего отделением амбулаторного диализа МО "Нефрологический экспертный совет".
2. Заведующий отделением амбулаторного диализа МО "Нефрологический экспертный совет" на консилиум и обратно доставляется транспортом ЛГТУ в котором находится больной на лечении.
3. Результаты консилиума оформляются протоколом в двух экземплярах. Один экземпляр находится в медицинской документации учреждения здравоохранения, второй экземпляр в медицинской документации отделения диализа МО "Нефрологический экспертный совет".
4. В ночное время, праздничные и выходные дни решение о проведении процедуры гемодиализа больным с ОПН принимает ответственный дежурный врач учреждения здравоохранения, дежурный врач отделения амбулаторного диализа МО "Нефрологический экспертный совет".
5. При принятии решения о необходимости лечения гемодиализом больного с ОПН, он переводится в реанимационное отделение по месту нахождения отделения амбулаторного диализа МО "Нефрологический экспертный совет".
Показаниями для оказания медицинской помощи больным с ОПН
являются следующие клинические и лабораторные показатели
состояния больного:
1. Клинические и рентгенологические признаки угрожающего отека легких на фоне олигоанурии, не поддающиеся консервативному лечению и при стабильной самостоятельной гемодинамике с систолическим АД не ниже 100 мм рт. ст.
2. При определении плазменного калия крови = или выше 6,5 ммоль/л на фоне олигоанурии, резистентной к введению салуретиков, консервативной терапии.
3. При определении уровня креатинина плазмы выше 700 мкмоль/л, мочевины - выше 25 ммоль/л на фоне развившейся олигоанурии и при условии исключения урологической, кардиологической и хирургической патологии, требующей оперативного лечения.
Относительными медицинскими противопоказаниями к проведению процедуры гемодиализа при ОПН являются:
- продолжающееся кровотечение;
- выраженные гемодинамические расстройства;
(при этих состояниях проведение гемодиализа следует отложить до стабилизации состояния больного и разрешения клинических симптомов и синдромов, препятствующих проведению экстракорпоральной диализной процедуры, в том числе до выполнения необходимого оперативного лечения);
- процедура гемодиализа больным с ОПН проводится под контролем и в сопровождении врача анестезиолога-реаниматолога;
- больной с ОПН в отделение амбулаторного диализа МО "Нефрологический экспертный совет" на процедуру диализа и обратно доставляется транспортом и силами учреждения здравоохранения, в котором находится на лечении;
- отделение амбулаторного диализа МО "Нефрологический экспертный совет" обеспечивает больного медикаментами в соответствии со стандартом процедуры гемодиализа.
Направление на заместительную терапию
(гемодиализ) для больных с терминальной стадией
хронической почечной недостаточности № _____
___________________________________________________________________________
"___"___________ 20__ г.
Решением отборочной комиссии
направляется на лечение в отделение диализа больной
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
проживающий по адресу:
___________________________________________________________________________
Диагноз:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение:
медицинские документы
Председатель отборочной комиссии:
Члены отборочной комиссии:
Приложение 4
к приказу ДОЗН КО
от 11 апреля 2013 г. № 532
ПОЛОЖЕНИЕ
ПО ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КАБИНЕТА ВРАЧА-НЕФРОЛОГА
(НЕФРОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА) МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
1. Настоящие положение определяет организацию деятельности кабинета врача-нефролога (нефрологического кабинета), оказывающего первичную специализированную медицинскую помощь больным с нефрологическими заболеваниями, медицинской организации (далее - кабинет).
2. Кабинет осуществляет следующие функции:
2.1. Оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи больным с нефрологическими заболеваниями при имеющейся ХПН 1Б стадии (или хроническая болезнь почек (ХБП) 3 - 4 стадии), направляемых врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), а также врачами-специалистами по территориальной подчиненности определенной настоящим приказом.
2.2. Диспансерное наблюдение и реабилитация больных с нефрологическими заболеваниями имеющих ХПН, ведение регистра.
2.3. Отбор и направление больных на стационарное лечение в специализированные медицинские организации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (трансплантация почки) больным с нефрологическими заболеваниями.
2.4. Определение сроков начала заместительной почечной терапии (ЗПТ) и консультации больных на предмет выбора ее метода (гемодиализ, перитонеальный диализ, превентивная/додиализная трансплантация почки - представление на комиссию по отбору больных на ЗПТ); учет больных, ожидающих начала диализа, его получающих, а также реципиентов аллогенной почки.
2.5. Сбор и анализ основных медико-статистических показателей заболеваемости, инвалидности и смертности (вне медицинской организации и в медицинской организации) от нефрологических заболеваний на обслуживаемой территории.
2.6. Проведение мероприятий по профилактике нефрологических заболеваний у больных с риском их развития, а также внедрение в практику работы врачей первичного звена современных методов профилактики, диагностики и лечения развития хронической болезни почек.
2.7. Направление больных с признаками стойкой утраты трудоспособности для освидетельствования на медико-социальной экспертизе.
ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИМЕЧАНИЯ
Клинический анализ крови: Эритроциты, гемоглобин, У всех больных
лейкоциты, время свертывания, лейкоформула, тромбоциты,
СОЭ, Ht
Исследования мочи: у всех больных
Клинический анализ мочи, суточная протеинурия,
посев на микрофлору и чувствительность к
антибиотикам
Функциональные пробы: у всех больных
Проба Реберга (мин диурез, клубочковая фильтрация,
реабсорбция)
Проба Зимницкого
Биохимические исследования: ионограмма крови, мочи, у всех больных
мочевина, креатинин, мочевая кислота, общий белок,
фракции, биллирубин, холестерин, трансаминазы (АЛаТ,
АСаТ), ЩФ, амилаза, сахар, когулограмма
Иммунологические исследования: у всех больных
Иммунограмма, маркеры гепатитов В; С, ВИЧ-антигены, RW,
группа крови, Rh
Рентгенологические исследования: у всех больных
грудной клетки (с описанием сердца, степени нарушения при остеопорозе
легочного кровообращения), ключиц и кистей рук,
денситометрия костей
ЭКГ у всех больных,
ЭХОКГ, заключение кардиолога а при наличии
сердечной
недостаточности
с определением
ее степени
УЗИ: у всех больных
печень, портальная вена, почки, поджелудочная
железа, селезенка
(подробное описание с заключением)
Фиброгастродуоденоскопия, с оценкой вен пищевода, при подозрении
ректороманоскопия, колоноскопия на кровотечение
из ЖКТ,
наличие язв и
новообразований
УЗИ: у всех женщин
тела матки, с заключением гинеколога
Консультация: невропатолога, оториноларинголога, у всех больных
стоматолога
Показания и противопоказания к активным методам ЗПТ
(заместительной почечной терапии)
Показанием для применения методов ЗПТ является: терминальная стадия ХПН со снижением клиренса креатинина менее 10 мл/мин./кв. м поверхности тела и наличием клинике-лабораторных проявлений уремического синдрома, особенно гиперкалиемии, метаболического ацидоза и гипергидратации, не корригируемой диуретиками.
Общие противопоказания для всех видов ЗТ
- болезнь Альцгеймера;
- деменция;
- гепаторенальный синдром;
- прогрессирующий цирроз печени с энцефалопатией;
- прогрессирующее онкологическое заболевание.
Противопоказания для программного хронического ГД:
- психические заболевания (деменция, шизофрения, эпилепсия, психозы);
- инкурабельные онкологическое заболевание;
- терминальная стадия ВИЧ-инфекции (стадия СПИДа);
- полиорганная недостаточность;
- заболевания системы крови с нарушением свертываемости;
- развитие необратимых дистрофических изменений внутренних органов и кахексия.
Показания для экстренного начала ГД:
- выраженная азотемия с уровнем креатинина крови > 1.24 ммоль/л (ХПН III Б ст.);
- гиперкалиемия с уровнем калия в крови > 6.5 ммоль/л;
- декомпенсированный метаболический ацидоз с дефицитом оснований (BE) < -15 ммоль/л;
- олигоурия, гипергидратация с угрозой развития отека легких и мозга;
- выраженные проявления уремической интоксикации (энцефалопатия);
- уремический перикардит;
- быстрое прогрессирование анемии;
- выраженные нарушения питания (прогрессирующее похудание).
2.8. Оказание консультативной помощи врачам других специальностей по вопросам диагностики, лечения и профилактики нефрологических заболеваний.
2.9. Разработка и проведение мероприятий санитарно-просветительной работы.
2.10. Организация и проведение школ для больных с хронической болезнью почек и перенесших трансплантацию почки.
2.11. Участие в проведении мероприятий по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала по вопросам нефрологии.
2.12. Ведение учетно-отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.
------------------------------------------------------------------