Решение комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования <О внесении изменений в приложение N 12 Положения о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Кемеровской области, утвержденного протоколом комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 26.03.2013 N 4>

Приложение № 19

КОМИССИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

РЕШЕНИЕ
от 24 декабря 2013 года

Внести изменения в приложение № 12 Положения о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Кемеровской области.
Пункты 4.3, 4.6.1, 5.1.4 изложить в следующей редакции:

№ п/п
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)
Последствия неисполнения обязательств
Этап контроля
Сумма, не подлежащая оплате (уменьшение оплаты)
Размер штрафа
4.3.
Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях, в т.ч. информированного добровольного согласия при оказании платных медицинских услуг
- 25% процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в стационаре, СЗТ, ЦАХ;
- 10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год в АПУ;
- по МО, не имеющим прикрепленного населения, 25% стоимости тарифа посещения, услуги (в т.ч. подлежащих взаиморасчетам)
-
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
4.6.1 <7>
Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней, пациенто-дней и иных услуг (ОМТ, ЛДУ, ДУ, УЕТ, перевод плановой стационарной медицинской помощи в экстренную), не подтвержденных первичной медицинской документацией
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, услуги, неподтвержденный первичной медицинской документацией
-
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
5.1.4. <*>
Некорректное заполнение полей реестра счетов
- 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи при ФЛК (МЭК)
- 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи при МЭЭ и ЭКМП
-
ФЛК, МЭЭ, ЭКМП

--------------------------------
<7> 4.6.1, для случаев лечения, включающих несколько услуг, с оплатой по тарифу за каждую оказанную услугу СМО (ТФОМС) производят уменьшение оплаты (возврат средств) в размере 100% стоимости невыполненных услуг; для случаев лечения, оплаченных по хирургической КСГ, с неисполненным заявленным в реестре оперативным вмешательством, производят уменьшение оплаты в размере 100% стоимости КСГ.
<*> При МЭЭ и ЭКМП пункт 5.1.4 применим в случаях установления несоответствий:
- кода МКБ в реестре диагнозу в медицинской документации,
- кода оперативного вмешательства в реестре фактически выполненному оперативному вмешательству, указанному в медицинской документации,
- кода причины выбытия в реестре причине выбытия в медицинской документации, повлекших удорожание случая лечения.
Решение применять к случаям лечения с 2013 года, за исключением экспертиз, согласованных до даты принятия решения.


------------------------------------------------------------------