Решение комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования <Об утверждении Положения о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в Кемеровской области на 2013 год>

Приложение № 12

КОМИССИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

РЕШЕНИЕ
от 26 марта 2013 года
Список изменяющих документов
(в ред. решений комиссии Кемеровской области по разработке
территориальной программы обязательного медицинского страхования
от 26.02.2013, от 24.12.2013, от 21.02.2014, от 22.04.2014,
от 17.03.2015, от 15.04.2015, от 18.05.2015, от 26.03.2015,
с изм., внесенными решением комиссии Кемеровской области по разработке
территориальной программы обязательного медицинского страхования
от 15.10.2014)

Принять "Положение о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в Кемеровской области" на 2013 год.





ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ,
СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Список изменяющих документов
(в ред. решений комиссии Кемеровской области по разработке
территориальной программы обязательного медицинского страхования
от 26.02.2013, от 24.12.2013, от 21.02.2014, от 22.04.2014,
от 17.03.2015, от 15.04.2015, от 18.05.2015,
с изм., внесенными решением комиссии Кемеровской области по разработке
территориальной программы обязательного медицинского страхования
от 15.10.2014)

Термины, определения, сокращения

Положение нормативного документа
Логическая единица содержания нормативного документа, которая имеет форму сообщения, инструкции, рекомендации или требования
Требование
Положение нормативного документа, содержащее критерии, которые должны быть соблюдены
Обязательное требование
Требование нормативного документа, подлежащее обязательному выполнению с целью достижения соответствия этому документу
Альтернативное требование
Требование нормативного документа, которое должно быть выполнено в рамках выбора, допускаемого этим документом
Положение
Положение о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Кемеровской области
ОМС
Обязательное медицинское страхование
ФФОМС
Федеральный фонд ОМС
ТФОМС
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
СМО
Страховые медицинские организации
ДОЗН КО
Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области
КАССО
Кузбасская ассоциация страховых организаций
РМА
Российская медицинская ассоциация
Медицинская организация
Юридическое лицо, независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. К медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность согласно выданной на эту деятельность лицензии
МО
Медицинские организации
Медицинская деятельность
Профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и/или тканей, обращением донорской крови и/или ее компонентов в медицинских целях
Медицинская услуга
Медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость
Медицинское вмешательство
Выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и/ или медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности
Профилактика
Комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья, включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и/или распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания
Диагностика
Комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых по средствам сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и/или контроля за осуществлением этих мероприятий
Лечение
Комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни
Пациент (больной)
Физическое лицо, потребитель медицинской услуги, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния
Посещение
Контакт пациента с врачом по любому поводу с последующей записью в карте амбулаторного пациента (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза, получение медицинского заключения и другие записи на основании наблюдения за пациентом)
Лечащий врач
Врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения
ЦАХ
Центр амбулаторной хирургии
ДУ
Дополнительные услуги, включая диагностические
ОМТ
Отдельные медицинские технологии
Программы медицинской помощи
Определенные программы медицинской помощи различным контингентам населения, с определенным объемом и источником финансирования
ТПОМС
Территориальная программа обязательного медицинского страхования
ТПГГ
Территориальная программа государственных гарантий
Лечебно-профилактическая (медицинская) помощь
Комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий (включая медицинские услуги), осуществляемых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов для пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью
Экстренная медицинская помощь
МП, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента
Неотложная медицинская помощь
МП, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента
Плановая медицинская помощь
МП, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью
Медицинские документы
Специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом на бумажном носителе, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинской помощи
Медицинская карта стационарного больного
Медицинский документ, в котором отражаются этапы диагностической, лечебной и других медицинских услуг, выполненных в стационарных условиях, в условиях СЗП
Медицинская карта амбулаторного больного
Медицинский документ, в котором отражаются этапы диагностической, лечебной и других медицинских услуг, выполненных амбулаторно, в условиях СЗП
Качество медицинской помощи
Совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата
КМП
Качество медицинской помощи
Критерии КМП
Показатели или характеристики, позволяющие подтвердить снижение риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимальность использования имеющихся ресурсов медицины и обеспечение удовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой
Адекватность медицинской помощи
Соответствие технологии оказания медицинской помощи современным принципам профилактики, диагностики и лечения данного заболевания с учетом финансовых нормативов, установленных в законодательном порядке
Эффективность медицинской помощи
Разрешающая способность методов диагностики и лечения прервать патологический процесс или воспрепятствовать его прогрессированию
Доступность медицинской помощи (отсутствие препятствий при получении медицинской помощи)
Потребительская категория - показатели и характеристики, позволяющие оценить:
- организацию медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, работы или обучения, транспортной доступности для всех групп населения, включая население с ограниченными возможностями передвижения;
- наличие необходимого количества медицинских работников, уровень их квалификации;
- применение медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
- возможность выбора медицинской организации и врача в соответствии с Российским законодательством;
- предоставление медицинской организацией гарантированного ТПОМС, муниципальным заданием и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, объема медицинской помощи в установленные сроки;
- размещение медицинской организацией информационного материала о своей деятельности (режим работы, виды оказываемой медицинской помощи, перечень платных медицинских услуг и т.д.) на официальном сайте, на стенде;
- возможность беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи и транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью
Порядок оказания медицинской помощи
Нормативные документы, регламентирующие вопросы оказания медицинской помощи определенных видов (профилей), включая все этапы ее оказания, в медицинских организациях их структурных подразделениях, отделениях, кабинетах
Протокол ведения больного
Нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации
Модель пациента
Сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, клиническая ситуация), регламентирующие совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющие возможность и необходимость описания технологии оказания медицинской помощи
Нозологическая форма
Совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния
Состояние
Изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и/или физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи
Синдром
Состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих вместе с тем и от заболеваний, лежащих в основе синдрома
Заболевание
Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к имеющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма
Основное заболевание
Заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти
Сопутствующее заболевание
Заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти
Осложнение заболевания
- присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса;
- нарушение целостности органа или его стенки;
- кровотечение;
- развивающаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов
Тяжесть заболевания или состояния
Критерий, определяющий степень поражения органов и/или систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением
Клиническая ситуация
Случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома
Физиологический процесс
Взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма
Исходы заболеваний
Медицинские и биологические последствия заболеваний
Последствия (результаты)
Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий
Стандарт медицинской помощи
Нормативный документ, устанавливающий требования к процессу оказания медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме, конкретном заболевании или состоянии) с учетом современных представлений о необходимых исходах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной системы медицинской помощи, обеспечивающий медицинскую помощь надлежащего качества
Стандарт медицинской технологии
Совокупность и последовательность действий и правил профилактики, диагностики, лечения, реабилитации конкретных видов патологии
СМТ
Стандарты медицинских технологий
Федеральный орган по стандартизации в здравоохранении
Орган, занимающийся стандартизацией в здравоохранении, признанный на национальном уровне, основная функция которого (среди прочих) заключается в разработке и принятии нормативных документов, которые доступны широкому кругу потребителей
Орган по стандартизации в здравоохранении
Орган, занимающийся стандартизацией в субъекте Российской Федерации, на предприятии, в медицинской организации, ассоциации, иных общественных организациях
ЛС
Лекарственные средства - вещества или их комбинации, вступающие в контакт с организмом человек или животного, проникающие в органы, ткани организма человека или животного, применяемые для профилактики, диагностики (за исключением веществ или их комбинаций, не контактирующих с организмом человека или животного), лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности и полученные из крови, плазмы крови, из органов, тканей организма человека или животного, растений, минералов методами синтеза или с применением биологических технологий. К ЛС относятся фармацевтические субстанции и лекарственные препараты
ЛП
Лекарственные препараты - лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности
ПЖНВЛП
Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов - ежегодно утверждаемый Правительством Российской Федерации перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, обеспечивающих приоритетные потребности здравоохранения в целях профилактики и лечения заболеваний, в том числе преобладающих в структуре заболеваемости в Российской Федерации
Управление обеспечением качества
Руководство деятельностью юридических и физических лиц по достижению установленного уровня качества медицинской помощи
К(Э)КМП
Контроль (экспертиза) качества медицинской помощи
Ведомственный К(Э)КМП
Деятельность по экспертизе качества медицинской помощи, осуществляемая по распоряжению должностных лиц органов управления здравоохранением
Вневедомственный контроль КМП
Деятельность по экспертизе качества медицинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции
Контроль (экспертиза) в системе ОМС
Комплекс мероприятий по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, реализуемый посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи
Экспертиза качества медицинской помощи (в ОМС)
Выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи
Реэкспертиза (повторные МЭК, МЭЭ, ЭКМП)
Проводится последовательно с первой или параллельно (при ЭКМП) тем же методом, но другим специалистом-экспертом (МЭК, МЭЭ) или другим экспертом качества медицинской помощи (ЭКМП), назначенными территориальным фондом ОМС, с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим МЭК, МЭЭ или ЭКМП. Результаты реэкспертизы оформляются решением территориального фонда
Метаэкспертиза
Повторная экспертиза КМП, осуществляемая параллельно или последовательно с первой тем же методом другим экспертом качества медицинской помощи до момента формирования окончательного заключения, выводов и рекомендаций. Проводится с целью выработки согласованного между экспертами заключения для повышения объективности оценки качества медицинской помощи
Очная экспертиза КМП, в т.ч. по обращению застрахованного лица (его представителя)
Экспертиза КМП проводимая экспертом качества в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи с целью предотвращения и/или минимизации отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи
Специалист-эксперт
Врач, прошедший специальную подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС, осуществляющий первичный экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, организующий и проводящий экспертизу КМП и обеспечение ее гарантий по совокупности случаев оказания медицинской помощи, обобщающий результаты экспертизы КМП
Эксперт качества медицинской помощи
Врач, имеющий специальную подготовку и право для обоснованной оценки профессиональной деятельности другого врача, то есть его способности не допускать врачебных ошибок, с оценкой правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установлением причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи. Эксперт качества проводит ЭКМП по своей основной медицинской специальности
МЭК
Медико-экономический контроль реестров счетов страховых случаев
МЭК
Установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности, способам оплаты медицинской помощи, тарифам на оплату медицинской помощи, установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС, а также идентификация лица, застрахованного конкретной СМО
ФЛК
Форматно-логический контроль - первичный автоматизированный контроль при централизованной обработке реестров случаев оказания медицинской помощи
МЭЭ
Медико-экономическая экспертиза страховых случаев
МЭЭ
Установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. При проведении МЭЭ, страховыми медицинскими организациями оценивается характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС объеме, сроках и условиях
Экспертный случай
Страховой случай, являющийся объектом МЭЭ и ЭКМП
Акт
Документ, установленной Порядком (приказ ФОМС от 01.12.2010 № 230) и данным Положением формы, отражающий результаты МЭК, МЭЭ, ЭКМП
Заключение
Заключительная часть акта, содержащая оценку соответствия предоставленной застрахованным лицам медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи, ТПГГ
Дефект медицинской помощи (дефект)
Несоответствие предоставленной медицинской помощи обязательствам по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, потребностям застрахованного лица, современному уровню медицинской науки; невыполнение и/или неправильное выполнение медицинских технологий, порядков и/или стандартов медицинской помощи; отсутствие ожидаемого эффекта от лечения и/или прогрессирование имеющегося заболевания; возникновение нового заболевания; нерациональное использование ресурсов здравоохранения
Претензия
Письменное требование, адресованное к стороне по договору, об устранении нарушений исполнения обязательств. Документ, предусматривающий на досудебном этапе урегулирование правового спора. Претензия обычно сопровождается требованием возместить возможные убытки, связанные с неисполнением указанных обязательств. В претензии указывается суть требований заявителя, их причины, срок их удовлетворения. Этот документ должен содержать все реквизиты заявителя, быть надлежащим образом заверен, датирован и подписан. К претензии рекомендуется прилагать копии документов, подтверждающих обоснованность претензионных требований
Предписание
Письменное указание (распоряжение, директива, установка, требование) органа надзора (ТФОМС, СМО), со ссылкой на конкретные федеральные законы и нормативные акты системы ОМС, констатирующее выявленные нарушения (недостатки) в деятельности медицинской организации, указывающее срок для их устранения, а также конкретно примененные меры воздействия.
ОСК
Областная согласительная комиссия
ТСК
Территориальная согласительная комиссия
КРТПОМС
Комиссия Кемеровской области по разработке ТПОМС
ФСМП
Федеральные стандарты медицинской помощи

1. Общие положения

Настоящее Положение разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Федеральным законом РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации", Федеральным законом РФ от 29 11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон), Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ (в ред. ФЗ РФ от 01.07.2011 № 169-ФЗ) "О государственной социальной помощи", Законом Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 (в ред. ФЗ РФ от 18.07.2011 № 242-ФЗ) "О защите прав потребителей", Федеральным законом от 12.04.2010 № 61-ФЗ (в ред. ФЗ от 06.12.2011 № 409-ФЗ) "Об обращении лекарственных средств", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития РФ 28.02.2011 № 158н (в ред. приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.09.2011 № 1036н), приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.01.2011 № 15н "Об утверждении типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования", приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (в ред. приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", приказом ФФОМС от 13.12.2011 № 230 "Об утверждении порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом ОМС и размещения его на официальном сайте территориального фонда ОМС в сети "Интернет", Методическими указаниями о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными ФФОМС 17.02.2011, приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.09.2011 № 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении ОМС", приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2012 № 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", приказом Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 № 29н "Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, Методическими указаниями по предоставлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными ФФОМС 04.04.2011, приказом ФФОМС от 08.05.2009 № 98 "Об утверждении рекомендаций "Об обеспечении информированности граждан о правах при получении медицинской помощи в условиях ОМС", приказом МЗ РФ от 22.01.2001 № 12 "О введении в действие отраслевого стандарта "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении", приказом Росстата от 29.07.2009 № 154 (в ред. приказов Росстата от 31.12.2010 № 483, от 29.12.2011 № 520) "Об утверждении статистического инструментария для организации Минздравсоцразвития России Федерального статистического наблюдения в сфере здравоохранения", Законом Кемеровской области "О здравоохранении" от 17.02.2004 № 7-ОЗ (в ред. Закона от 28.12.2011 № 167-ОЗ), Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области, Положением о системе управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи населению Кемеровской области и другими нормативно-правовыми актами, регламентирующими взаимоотношения участников обязательного медицинского страхования.
Положение устанавливает на основе единых организационных и методических принципов порядок организации и проведения страховыми медицинскими организациями и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в системе ОМС Кемеровской области, предоставляемой медицинскими организациями, а также определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские организации за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации, ТПОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. В случае нарушения медицинской организацией условий договора страховщик вправе частично или полностью не оплатить затраты, связанные с оказанием медицинских услуг по ОМС, а также применить штраф за неоказанную, несвоевременно оказанную, либо оказанную медицинскую помощь ненадлежащего качества.
В настоящее время в медицинских организациях, работающих в системе ОМС на территории Кемеровской области, осуществляются ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи, в том числе по ОМС.
Результаты ведомственного и вневедомственного контроля КМП должны использоваться в системе управления качеством медицинской помощи и оценке деятельности учреждений здравоохранения Кемеровской области.

2. Оценка удовлетворенности застрахованных лиц доступностью и качеством медицинской помощи

При организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС на территории области СМО и ТФОМС участвуют в проверках медицинских организаций с оценкой их деятельности.
Одной из целей контроля является проведение мероприятий по предварительной оценке удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи. Оценка удовлетворенности пациентов доступностью и качеством оказанной медицинской помощи в конкретных медицинских организациях системы ОМС проводится путем социологических опросов (анкетирования) (приложения 1, 1.1, 1.2 к настоящему Положению).
Результаты опроса (анкетирования) могут:
- предоставляться СМО в ТФОМС с последующим их использованием для подготовки рекомендаций по результатам проверки для устранения фактов неудовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи или организацией оказания медицинской помощи;
- использоваться, наряду с результатами ЭКМП, для действий СМО/ТФОМС по защите прав застрахованного лица в системе ОМС, включая подготовку предложений по оптимизации порядка организации медицинской помощи, передачу результатов в органы управления здравоохранением для принятия административных решений или проведения тематических конференций среди специалистов в определенной области или в конкретной медицинской организации;
- доводиться, при необходимости, до сведения органов исполнительной власти Кемеровской области, глав муниципальных образований;
- рассматриваться на заседаниях Координационного совета по обеспечению доступности и качества медицинской помощи населению Кемеровской области;
- использоваться для заполнения формы отчетности № ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС".

3. Ведомственный контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования кемеровской области
(в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 21.02.2014)

Порядок организации и проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинских организациях Кемеровской области определен приказом ДОЗН КО от 18.12.2013 № 1766 "О внесении изменений в приказ ДОЗН КО от 23.07.2013 № 1013".
Для улучшения взаимодействия между субъектами ведомственного и вневедомственного контроля по случаям, запрошенным страховыми медицинскими организациями, ТФОМС на ЭКМП, предусмотрено предоставление медицинской организацией вместе с медицинскими документами пациента протокола заседания врачебной комиссии с заключением о выявленных недостатках. Субъекты вневедомственного контроля оценивают результаты ведомственной экспертизы, и, в случае согласия с ними, принимают необходимые решения или соответствующие меры без проведения дополнительной экспертизы.

4. Цели и задачи контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования кемеровской области

Цели и задачи ККМП определены в разделе II. "Цели контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок), утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (в ред. приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144).
Финансирование деятельности экспертов качества медицинской помощи, не являющихся штатными сотрудниками, осуществляется за счет средств на содержание ТФОМС и средств на ведение дела СМО. Порядок и нормы оплаты труда экспертов качества медицинской помощи определяются приказом ТФОМС Кемеровской области по согласованию с Кузбасской ассоциацией страховых организаций и Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области.

5. Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, взаимодействие субъектов контроля, контроль ТФОМС за деятельностью СМО, учет и использование результатов контроля, требования к специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи, их задачи и функции изложены в разделах III - VIII, XIII Порядка (приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 в ред. от 16.08.2011 № 144).
------------------------------------------------------------------
Решением комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 21.02.2014 установлены с 1 января 2014 года по скорой медицинской помощи объемы плановой МЭЭ для СМО по законченным случаям лечения 3%.
------------------------------------------------------------------
Объемы плановой МЭЭ для СМО по законченным случаям лечения составляют:
- амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь - не менее 0,8%;
- стационарная помощь и стационарозамещающая помощь - не менее 8%;
- скорая медицинская помощь - не менее 1,5%.
------------------------------------------------------------------
Решением комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 21.02.2014 установлены с 1 января 2014 года по скорой медицинской помощи объемы плановой ЭКМП для СМО по законченным случаям лечения 1,5%.
------------------------------------------------------------------
Объемы плановой ЭКМП для СМО по законченным случаям лечения составляют:
- амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь - не менее 0,5%;
- стационарная помощь - не менее 5%;
- стационарозамещающая помощь - не менее 3%;
- скорая медицинская помощь - не менее 0,8%.
Организация ТФОМС контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, проводится в соответствии со статьей 40 главы 9 Федерального закона, разделами III - V, XII "Организация территориальным фондом ОМС контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС" приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (в ред. от 16.08.2011 № 144) и разделом IX. "Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС" Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н (в ред. от 09.09.2011 № 1036н).
При МЭК специалистами СМО (ТФОМС) проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС, предъявленных к оплате в реестрах счетов (счетах), в т.ч. с использованием для контроля автоматизированного программного обеспечения, разработанного СМО (ТФОМС). Цели МЭК определены в разделе III. "Медико-экономический контроль" Порядка (приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 в ред. от 16.08.2011 № 144).
Результаты медико-экономического контроля, в том числе повторного, оформляются актом МЭК (приложение 1 к приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 в ред. от 16.08.2011 № 144) и являются основанием для принятия мер (приложения 12 и 12.1 к настоящему Положению) или проведения МЭЭ, ЭКМП, повторных МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
В соответствии с разделом IV. "Медико-экономическая экспертиза" Порядка (приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 в ред. от 16.08.2011 № 144), МЭЭ осуществляется в виде целевой и плановой экспертизы. Целевая МЭЭ проводится в случаях повторных обращений по поводу одного и того же заболевания (подпункт а) пункта 14, раздел IV. Порядка, в течение 90 дней - при повторной госпитализации. При повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - проводится плановая тематическая МЭЭ. Целевая МЭЭ проводится по стационарным случаям оказания медицинской помощи с удлиненным или укороченным сроком пребывания более чем на 50 процентов от утвержденной КРТПОМС средней длительности лечения по профилю с учетом категории медицинской организации, а также по жалобам от застрахованных лиц (их представителей) на доступность бесплатной медицинской помощи в медицинской организации.
В случае (последний абзац п. 17 раздела IV "Медико-экономическая экспертиза" Порядка, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 в ред. от 16.08.2011 № 144), если в течение квартала количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 процентов от числа страховых случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена МЭЭ, в следующем отчетном периоде объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим кварталом.
По результатам МЭК плановые МЭЭ и ЭКМП проводятся по счетам, предъявленным к оплате после окончания оказания застрахованному лицу медицинской помощи (выбытие) по ОМС, в течение квартала, в иных случаях могут осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату (плановые проверки не реже 1 раза в год). Сроки целевых ЭКМП не ограничиваются по жалобам застрахованных лиц или их представителей и в иных случаях, указанных в Порядке, утвержденном приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (в ред. приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144).
В рамках МЭЭ и ЭКМП СМО проводит мониторинг доступности медицинской помощи в медицинских организациях, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области (ТПГГ). При проведении мониторинга СМО контролирует объемы, сроки, качество, условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи в соответствии с ч. 6 ТПГГ, обоснованность оказания медицинских услуг сверх ТПГГ. Кроме того, оценивается работа медицинской организации по обеспечению информированности застрахованных лиц о правах при оказании медицинской помощи, в т.ч. размещению информационных материалов (информация о МО, лицензировании МО, платных медицинских услугах и т.д.) при входе в здание МО, в регистратуре поликлиники, у справочной, в приемном отделении, в холле для посетителей, у кабинетов администрации МО, а также на официальном сайте МО в сети "Интернет" (часть 2 статьи 20 Федерального закона). Оценка работы МО по обеспечению информированности застрахованных лиц о правах осуществляется в соответствии с разделом III "Технология защиты прав застрахованных в системе ОМС" и Приложением 4 (Методические рекомендации по информированию граждан в медицинских организациях и организациях, участвующих в выполнении Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области") Положения о порядке организации защиты прав и законных интересов застрахованных лиц в системе ОМС Кемеровской области, принятого ОСК. В разделе 3 Методических рекомендаций определены требования к размещению информационных материалов в медицинских организациях. При выявлении нарушений в работе МО по обеспечению информированности застрахованных лиц к организации применяются санкции (приложения 12 и 12.1 к настоящему Положению). Информация по доступности и качеству медицинской помощи (показатели по юридическому лицу) представляется МО в объеме, предусмотренном ч. 7 ТПГГ.
ЭКМП может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи - очная экспертиза КМП (п. 36 раздела V "Экспертиза качества медицинской помощи" Порядка, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230). Порядок проведения и статистического учета очной ЭКМП определен в приложении 16 к настоящему Положению.
На время проведения экспертного контроля медицинские организации обязаны предоставить всю необходимую документацию, включая оперативные медицинские документы (медицинская карта стационарного (амбулаторного) больного, решения КЭК, ВК, протоколы клинических и патологоанатомических конференций, результаты ведомственной экспертизы и др.) на бумажном носителе. Если, в медицинской организации ведется электронная медицинская карта амбулаторного (стационарного) больного, то для проведения экспертного контроля предоставляются данные электронной медицинской документации, распечатанные на бумажном носителе и заверенные подписью исполнителя.
При проведении МЭЭ или ЭКМП анализ документов может проводиться непосредственно в медицинской организации. По письменному запросу документы, в том числе первичная медицинская документация, предоставляются в СМО (ТФОМС) для проведения ЭКМП в ста процентах случаев, за исключением уважительных причин (нахождение медицинской карты в суде, следственных органах, иных проверяющих инстанциях).
Экспертиза качества медицинской помощи проводится специалистами-экспертами СМО (ТФОМС) или экспертами качества медицинской помощи, включенными в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике. Выбор тематики для тематической ЭКМП осуществляется СМО (ТФОМС) по результатам МЭК и МЭЭ.
График планового контроля составляется с расчетом, чтобы в течение года каждая медицинская организация была охвачена плановым контролем не реже 1 раза в год. График плановых экспертиз утверждается руководством СМО и согласуется с дирекцией ТФОМС. Предварительно СМО должны скоординировать свою работу и, по возможности, проводить плановый контроль в одной медицинской организации в один и тот же период.
При планировании объемов МЭЭ и ЭКМП, указанных в Порядке (приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 в ред. от 16.08.2011 № 144), используется понятие "законченный случай лечения". Законченным случаем лечения является:
- стационар - "законченный случай лечения" - случай оказания медицинской помощи в объеме, определенном стандартом медицинской помощи соответствующего профиля, от момента поступления (начала лечения) до выбытия (окончания лечения) пациента (выписка; перевод в другое профильное отделение или другую медицинскую организацию, а также перевод с одного профиля коек на другой в рамках акушерского отделения; самовольный уход; летальный исход; выписка в связи с отказом от операции, лечения, обследования; выписка по настоятельной просьбе; присоединение острого инфекционного заболевания и др.), включая анестезиологические, реанимационные пособия и отдельные медицинские технологии (ОМТ). На всех выбывших из стационара (за исключением движения пациента по отделениям - профилям коек), в том числе родильниц, выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре, заполняется "Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому" - учетная форма № 066/у-02;
- дневной стационар (все виды) - "законченный случай лечения" - случай оказания медицинской помощи в объеме, определенном стандартом медицинской помощи (для ДС, АХ, АЛХ и др.) по профилю, от момента поступления (начало лечения) до выбытия (окончание лечения) пациента (выписка; самовольный уход; перевод в стационар; присоединение инфекционного заболевания, при котором противопоказано посещение дневного стационара; отказ от лечения; выписка по настойчивой просьбе). На всех выбывших из дневного стационара любого типа заполняется "Статистическая карта выбывшего из стационара, круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому" - учетная форма № 066/у-02;
- амбулаторно-поликлиническая помощь:
(в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 21.02.2014)
- "законченный случай лечения" - обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу заболевания, посещение с профилактической целью, посещение по неотложной помощи внесенные в реестры счета. Среднестатистическое количество посещений на одно обращение пациента (законченный случай лечения), используемое при планировании объемов МЭЭ, ЭКМП, равно трем. Учет посещений ведется в учетной форме № 039/у-02 "Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому". Ведомость заполняется всеми врачами лечебно-профилактических учреждений, проводящими амбулаторный прием пациентов в поликлинике и на дому, в т.ч. ведущими только консультативный прием. Не учитываются, как посещения, случаи оказания медицинской помощи персоналом станций (отделений) скорой медицинской помощи; обследования в рентгеновских кабинетах, лабораториях и т.д.; случаи оказания медицинской помощи на занятиях физической культурой, учебно-спортивных мероприятиях; консультации и экспертизы, проводимые врачебными комиссиями (ВК) медицинской организации; посещения к врачам вспомогательных отделений (кабинетов). Посещения к врачам вспомогательных отделений и кабинетов учитываются только при условии "ведения" больного: назначения лечения с осмотром пациента (в т.ч. динамическим в процессе контроля лечения) и соответствующей записью в амбулаторной карте (жалобы, анамнез, соматический статус, локальный статус, диагноз, назначения и т.д.), после окончания назначенного курса лечения (лучевой терапии, физиотерапевтического, лечебной физкультуры, эндоскопии). Кроме того, при каждом обращении пациента, заполняется учетная форма № 025-12/у "Талон амбулаторного пациента".Планирование объемов МЭЭ и ЭКМП по амбулаторно-поликлинической помощи для обращений по поводу заболеваний осуществляется путем деления на три принятых к оплате соответствующих посещений с умножением на норматив 0,8% или 0,5%. Объемы экспертиз по посещениям с профилактической и неотложной целью определяются умножением посещений на соответствующие вышеуказанные нормативы;
(в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 21.02.2014)
- скорая медицинская помощь:
(абзац введен решением комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 21.02.2014)
- "законченный случай лечения" - вызов бригады СМП. При планировании объемов экспертиз по скорой медицинской помощи не учитываются вызовы сверх базовой программы ОМС. Контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по вызовам сверх базовой программы ОМС страховыми медицинскими организациями не проводится;
(абзац введен решением комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 21.02.2014)
- вызов бригады скорой медицинской помощи.
(абзац введен решением комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 21.02.2014)
Согласно письму ФФОМС от 19.02.2009 № 828/30-и объектом экспертизы КМП является законченный случай оказания медицинской помощи ("экспертный случай - законченный случай оказания медицинской помощи, являющийся объектом ЭКМП").
Понятие "Экспертный случай" включает для:
- стационара и дневного стационара (все виды) - изложенные выше по тексту понятия "законченного случая лечения", используемые для планирования объемов МЭЭ и ЭКМП;
- обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу заболевания, посещение с профилактической целью, посещение по неотложной помощи внесенные в реестры счета. Как экспертный случай может быть учтено и обращение, подтвержденное одним посещением. Учет посещений ведется в учетной форме № 039/у-02 "Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому". Ведомость заполняется всеми врачами лечебно-профилактических учреждений, проводящими амбулаторный прием пациентов в поликлинике и на дому, в т.ч. ведущими только консультативный прием. Не учитываются, как посещения, случаи оказания медицинской помощи персоналом станций (отделений) скорой медицинской помощи; обследования в рентгеновских кабинетах, лабораториях и т.д.; случаи оказания медицинской помощи на занятиях физической культурой, учебно-спортивных мероприятиях; консультации и экспертизы, проводимые врачебными комиссиями (ВК) медицинской организации; посещения к врачам вспомогательных отделений (кабинетов); посещения школ здоровья для пациентов. Посещения к врачам вспомогательных отделений и кабинетов учитываются только при условии "ведения" больного: назначения лечения с осмотром пациента (в т.ч. динамическим в процессе контроля лечения) и соответствующей записью в амбулаторной карте (жалобы, анамнез, соматический статус, локальный статус, диагноз, назначения и т.д.), после окончания назначенного курса лечения (лучевой терапии, физиотерапевтического, лечебной физкультуры, эндоскопии). Кроме того, при каждом обращении пациента, заполняется учетная форма № 025-12/у "Талон амбулаторного пациента".Посещения с профилактической (в т.ч. диспансеризация), неотложной целью подтверждаются соответствующей записью осмотра в амбулаторной (диспансерной) карте (жалобы, анамнез, соматический статус, локальный статус, диагноз, назначения, рекомендации и т.д.). Проведение диспансеризации при стационарном лечении возможно для плановых госпитализаций в медицинских организациях, имеющих поликлинику и стационар. Единицей объема по неотложной медицинской помощи является посещение медицинской организации и посещение на дому по поводу, который может быть классифицирован как "неотложная медицинская помощь".
(в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 21.02.2014)
Количество экспертных случаев, рассмотренных при проведении ЭКМП равно количеству экспертных заключений. На основе одного или нескольких экспертных заключений составляется акт ЭКМП.
Каждый акт МЭЭ или ЭКМП может включать рассмотрение нескольких экспертных случаев. Число актов может равняться или быть меньше числа экспертных случаев. В один акт ЭКМП могут быть включены посещения и консультативно-диагностические медицинские услуги врачей нескольких специальностей, проводимые с различной целью, в том числе для дифференциальной диагностики случая лечения.
Для проведения ЭКМП первичной и первичной специализированной медико-санитарной помощи по случаям (обращениям), связанным с диспансеризацией определенных групп населения, подтвержденных посещениями соответствующих специалистов, могут привлекаться эксперты, включенные в реестр экспертов качества медицинской помощи по специальностям терапия, педиатрия. При невозможности проведения ЭКМП первичной и первичной специализированной медико-санитарной помощи с привлечением экспертов-специалистов терапевтических профилей: неврология, кардиология, эндокринология, пульмонология, нефрология, гастроэнтерология и т.п., по согласованию между СМО и МО могут привлекаться эксперты, включенные в реестр экспертов качества медицинской помощи по специальности терапия.
К проведению ЭКМП по скорой медицинской помощи могут привлекаться профильные эксперты-специалисты, включенные в реестр экспертов качества медицинской помощи.
Для проведения ЭКМП, оказанной подростковым терапевтом, могут привлекаться эксперты, включенные в реестр экспертов качества медицинской помощи по специальностям терапия и/или педиатрия.
В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы оформляются актами (приложения 2 и/или 3, 4 к Положению) и являются основанием для применения мер к медицинской организации, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложения 12 и 12.1 к настоящему Положению), или проведения ЭКМП. На основании актов МЭЭ специалист-эксперт СМО (ТФОМС) может составить Реестр актов МЭЭ (приложение 5 к настоящему Положению). Выполнение СМО норматива объема МЭЭ оценивается по количеству экспертных случаев в согласованных и подписанных представителями медицинской организации актах экспертизы за квартал.
В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актами соответствующего вида экспертизы (приложения 6, 7, 8, 9, 4 к настоящему Положению), являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложения 12 и 12.1 к настоящему Положению). На основании актов ЭКМП специалист-эксперт СМО (ТФОМС) может составить Реестр актов ЭКМП (целевая, плановая) (приложение 10 к настоящему Положению). Выполнение СМО норматива объема экспертиз КМП оценивается по количеству экспертных случаев в согласованных и подписных представителями медицинской организации актах экспертизы за квартал. При необходимости, дополнительно к индивидуальному акту экспертизы качества медицинской помощи оформляется экспертное заключение (приложение 7).

6. Порядок применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля

На основании части 1 статьи 41 Федерального закона порядок применения санкций изложен в разделе X "Порядок применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля" Порядка, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (в ред. приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144).
В соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложения 12 и 12.1 к настоящему Положению) по результатам экспертизы осуществляется:
- неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, предъявленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому (законченному, экспертному) случаю; возврат сумм, не подлежащих оплате, в СМО;
- уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по страховому (законченному, экспертному) случаю, в котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи.
Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и оплата медицинской организацией штрафов в зависимости от видов выявленных дефектов и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно.
При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи СМО частично или полностью не возмещает затраты МО по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации, или требует возврат сумм в СМО.
Согласно п. 69 Порядка, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (в ред. приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144), за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества МО уплачивает штраф (приложения 12 и 12.1 к настоящему Положению) на основании Предписания (приложение 15 к настоящему Положению).
При наличии в одном и том же страховом (законченном, экспертном) случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к МО применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирования размера неполной оплаты медицинской помощи по одному страховому (законченному, экспертному) случаю не производится (за исключением случаев лечения по ФСМП).
Согласно пп. 120, 131 раздела VIII Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н (в ред. от 09.09.2011 № 1036н), страховая медицинская организация, получившая от ТФОМС сведения о застрахованном лице, в отношении которого исполнительным органом Фонда социального страхования РФ принято решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, принимает меры по исключению оплаты данного случая оказания медицинской помощи за счет средств ОМС, а при его оплате до получения соответствующих сведений от ТФОМС - о неполной оплате расходов медицинской организации при последующих расчетах с МО в рамках проведения МЭК или МЭЭ с обязательным информированием в письменной форме ТФОМС о принятых мерах.
ТФОМС Кемеровской области (п. 133 раздела IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н, в ред. от 09.09.2011 № 1036н) принимает меры по исключению оплаты за счет средств ОМС медицинской помощи, оказанной непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис.
Для применения санкций к МО используется размер норматива финансового обеспечения ТПОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год, утвержденного ТПГГ на текущий год.

7. Перечень нарушений условий договора и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг

При выявлении по результатам контроля нарушений условий договора применяется Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 в ред. от 16.08.2011 № 144). На основании части 1 статьи 41 Федерального закона последствия неисполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организацией, влекущие возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, определены приложением 8 к приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (в ред. приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144).
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и штрафов к медицинским организациям при нарушении условий договора (приложение 12 и 12.1 к настоящему Положению) подготовлен в рамках вышеуказанных документов.

8. Использование средств, полученных страховщиком при применении санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по ОМС

Средства, поступившие в результате применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля, расходуются в соответствии со статьей 28 Федерального закона, п. 72 раздела X "Порядок применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля" Порядка, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (в ред. приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144) и Типовым договором о финансовом обеспечении ОМС, утвержденным приказом Минздравсоцразвития от 09.09.2011 № 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении ОМС".
При проведении целевых МЭЭ и ЭКМП по жалобам граждан (разделы IV - V Порядка, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 в ред. приказа от 16.08.2011 № 144) в соответствии с п. 71 раздела X Порядка, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (в ред. приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144), неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Средства, необоснованно полученные медицинской организацией с пациента либо израсходованные пациентом на приобретение лекарственных препаратов по базовым перечням, медицинских изделий при стационарном лечении, возмещаются ему полностью медицинской организацией.

9. Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля

Обжалование заключений страховой медицинской организации по результатам контроля осуществляется в соответствии со статьей 42 Федерального закона, разделом XI "Обжалование медицинской организацией заключения СМО по результатам контроля" Порядка, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (в ред. приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144) и пункта 3.2 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом Минздрава РФ от 24.12.2012 № 1355н.
Согласно разделу VIII "Учет и использование результатов контроля" Порядка, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (в ред. приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144), акт(-ы) экспертизы доставляются в МО лично представителем СМО (ТФОМС), на всех экземплярах акта(-ов) ставится отметка о получении с указанием даты и подписью получателя, в случае отсрочки рассмотрения и подписания акта(-ы) в момент обращения представителя СМО (ТФОМС). При отправке акта(-ов) в МО по почте, указанный документ направляется заказным письмом (с составлением описи) с уведомлением.
Руководитель МО (его представитель) рассматривает акт(-ы) в течение 15 рабочих дней с момента его получения. При согласии МО с актом(-и) и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем (уполномоченным представителем) МО, заверяются печатью и один экземпляр акта(-ов) направляется в СМО (ТФОМС). При несогласии МО с актом(-ами), подписанный(-е) в обязательном порядке акт(-ы) возвращается в СМО (ТФОМС) с протоколом разногласий.
При обжаловании заключения СМО медицинская организация также в течение 15 рабочих дней со дня получения актов оформляет в письменном виде Претензию (Приложение 11 к настоящему Положению) и направляет вместе с необходимыми материалами (медицинской, учетно-отчетной и прочей документацией, материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации) в ТФОМС. О направлении Претензии в ТФОМС медицинская организация уведомляет СМО путем направления Претензии по факсу или электронной почтой. Не принимаются территориальным фондом к рассмотрению Претензии без вышеуказанных материалов.
(в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 21.02.2014)
ТФОМС в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от МО документы и организует проведение повторных (реэкспертиза) МЭК, МЭЭ, ЭКМП, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда. ТФОМС направляет решение по результатам реэкспертизы в СМО и МО, направившую претензию.
Решение ТФОМС, признающее правоту МО, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа по результатам первичной МЭЭ и/или ЭКМП.
Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится СМО в период окончательного расчета с МО за отчетный период (п. 4.1 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом Минздрава РФ от 24.12.2012 № 1355н).
Если в течение 15 рабочих дней со дня получения актов медицинская организация не оформила, не направила Претензию в ТФОМС и не уведомила надлежащим образом СМО, то акты считаются согласованными и по ним производятся действия согласно экспертным заключениям.

10. Взаимодействие субъектов контроля и порядок осуществления ТФОМС контроля деятельности СМО

Согласно пункту 7 статьи 34 Федерального закона, разделам VI - VII Порядка, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (в ред. приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144), и Типовому договору о финансовом обеспечении ОМС, утвержденному приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.09.2011 № 1030н, ТФОМС осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории Кемеровской области, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности СМО в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Для проведения МЭЭ и ЭКМП медицинская организация представляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию.
В соответствии с частью 8 статьи 40 Федерального закона медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения МЭЭ, ЭКМП и обязана предоставлять запрашиваемую информацию.
Согласно статье 42 Федерального закона решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между МО и СМО, осуществляется ТФОМС.
ТФОМС на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит МЭК, МЭЭ, ЭКМП, в том числе повторно (реэкспертиза).
ТФОМС уведомляет заранее СМО и МО о проведении реэкспертизы. После получения соответствующего запроса СМО и МО обязаны представить в ТФОМС:
- СМО - необходимые для проведения реэкспертизы копии актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП;
- МО - медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля КМП, в том числе проведенного органом управления здравоохранением.
После проведения реэкспертизы ТФОМС направляет оформленные актом (приложение 13 с приложениями 13.1, 13.2, 13.3 настоящего Положения) результаты, в трех экземплярах, в СМО и МО, которые обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения.
При согласии СМО и медицинской организации с результатами проведенной реэкспертизы и мерами, примененными к МО и/или СМО, все экземпляры актов в обязательном порядке подписываются руководителями организаций, заверяются печатями, и один экземпляр акта направляется в ТФОМС.
СМО и МО в случае несогласия с результатами реэкспертизы, не позднее 10 рабочих дней с даты получения акта, направляют в ТФОМС подписанный акт с протоколом разногласий. Протокол разногласий оформляется в письменной форме и содержит обоснование несогласия по каждому пункту. Дополнительно могут прилагаться иные материалы (внутреннего и ведомственного контроля, нормативные документы), необходимые для подтверждения причины разногласия. ТФОМС в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон.
В соответствии с частью 13 статьи 38 Федерального закона за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС, в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, ТФОМС использует меры, применяемые к СМО, или признает меры, применяемые СМО к МО, необоснованными.
В соответствии с частью 14 статьи 38 Федерального закона, в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны СМО, ТФОМС при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств (приложение 3 к Типовому договору о финансовом обеспечении ОМС, утвержденному приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.09.2011 № 1030н).
По выявленным нарушениям в организации и проведении МЭЭ и/или ЭКМП ТФОМС направляет в СМО Претензию, которая содержит сведения о проведенном контроле деятельности СМО (приложение 14 к настоящему Положению). Исполнение по претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения страховой медицинской организацией, о чем информируется ТФОМС.
При проведении ТФОМС реэкспертизы и выявлении им нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе МЭЭ и/или ЭКМП, СМО утрачивает право использования мер, применяемых к МО, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской помощи.
Средства в сумме, определенной актом(-ами) реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС на основании Предписания (приложение 15 к настоящему Положению). К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС (приложение 3 к Типовому договору о финансовом обеспечении ОМС, утвержденному приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.09.2011 № 1030н).
ТФОМС проводит анализ обращений застрахованных лиц (их представителей) и других субъектов ОМС по результатам контроля, проводимого страховой медицинской организацией.





Приложение 1
к Положению о порядке
организации и проведения
контроля объемов,
сроков, качества
и условий предоставления
медицинской помощи по ОМС
в Кемеровской области

ОЦЕНКА
УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ ДОСТУПНОСТЬЮ И КМП

Организация мероприятий направленных на изучение удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи в конкретных медицинских организациях, работающих в системе ОМС, проводится в рамках приказов ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144) "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" и от 29.05.2009 № 118 "Об утверждении Методических рекомендаций "Организация проведения социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении ОМС".
Доступность медицинской помощи регламентируется нормативно-правовыми актами, определяющими порядок и объемы оказания бесплатной медицинской помощи, и обусловлена рядом объективных факторов: сбалансированностью необходимых объемов медицинской помощи населению с возможностями государства, наличием и уровнем квалификации медицинских кадров, наличием на конкретных территориях необходимых медицинских технологий, возможностью свободного выбора пациентом лечащего врача и медицинской организации, имеющимися транспортными возможностями, обеспечивающими своевременное получение медицинской помощи, уровнем общественного образования по проблемам сохранения и укрепления здоровья, профилактики заболеваний. Доступность медицинской помощи отражает как экономические возможности государства в целом, так и возможности конкретного человека.
В качестве инструмента эмпирического исследования удовлетворенности доступностью и КМП может выступать анкетирование застрахованных лиц. Предметом изучения опроса могут являться наиболее значимые свойства объекта, подлежащие изучению, например показатели, характеризующие удовлетворенность доступностью, условиями, качеством и объемами медицинской помощи.
Анкетирование проводится отдельно для оценки удовлетворенностью работой медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях стационаров, АПУ (подразделений) и дневных стационаров различного типа. Инициатором анкетирования или опроса может быть ТФОМС или СМО.
Статистическая единица наблюдения - застрахованное лицо, потребитель медицинской помощи, принимающие участие в опросе (анкетировании). Инициатор опроса (анкетирования) может устанавливать минимальное количество граждан, принимающих в нем участие. Для получения наиболее полной (достоверной) информации рекомендуется опросить не менее 0,01% от количества всех застрахованных лиц в Кемеровской области.
Частота проведения опросов (анкетирования) определяются приказом ФФОМС от 16.08.2011 № 145 "Об утверждении формы и порядка ведения отчетности № ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС".
Опрос (анкетирование) может проводиться:
- в медицинских организациях (по фактам пребывания респондентов или посещения последними данной медицинской организации). Время и место проведения социологического опроса согласуется с администрацией медицинской организации;
- в СМО (представительствах СМО), как среди посетителей СМО, так и выборочным заочным письменным (почтовым) анкетированием на основании списков застрахованных лиц;
- по месту работы застрахованных лиц, с предварительным согласованием с работодателем;
- по месту жительства участников опроса, с предварительным согласованием с органами местного самоуправления.
Задачи, виды, обработка, оценка результатов опроса (анкетирования), причины неудовлетворенности качеством бесплатного медицинского обслуживания изложены в пп. 2, 5 - 11 вышеуказанных Методических рекомендаций.
Рекомендуемые образцы анкет пациента поликлиники (стационара) по оценке доступности и качества медицинской помощи отражены в приложениях 1.1 и 1.2.





Приложение 1.1

Анкета
пациента поликлиники по оценке доступности
и качества медицинской помощи.

Просим Вас выделить нужный ответ, в том числе указать конкретно, чем Вы
удовлетворены или не удовлетворены (например, организацией работы
регистратуры)

Пол мужской женский

Возраст: до 18 лет 18 - 25 26 - 35 36 - 45 46 - 60 более 60 лет

Социальная категория:
работающий
работающий пенсионер
Неработающие:
учащийся (студент)
пенсионер по возрасту
инвалид
безработный
домохозяйка
временно неработающий (декретный отпуск, отпуск по уходу за
ребенком)
другое

Название и номер Вашей поликлиники

N
Вопрос
Варианты ответа
1.
Удовлетворены ли Вы отношением к Вам участкового врача
Удовлетворен
Больше удовлетворен, чем не удовлетворен
Удовлетворен не полностью
Затрудняюсь ответить
Не удовлетворен
2.
Удовлетворены ли Вы отношением к Вам других врачей (хирург, невролог, окулист, кардиолог и др.)
Удовлетворен
Больше удовлетворен, чем не удовлетворен
Удовлетворен не полностью
Затрудняюсь ответить
Не удовлетворен
3.
Удовлетворены ли Вы отношением к Вам вспомогательных служб (регистратура, процедурный кабинет, лаборатория и др.), и среднего мед. персонала
Удовлетворен
Больше удовлетворен, чем не удовлетворен
Удовлетворен не полностью
Затрудняюсь ответить
Не удовлетворен
4.
Удовлетворены ли Вы результатами оказанной медицинской помощи
Да, полностью
Больше да, чем нет
Больше нет, чем да
Затрудняюсь ответить
Не удовлетворен
Чем Вы не удовлетворены:

1) длительная очередность на прием

2) длительное ожидание консультаций или отсутствие врачей-специалистов

3) отказы в направлении на госпитализацию или длительное ожидание плановой госпитализации в стационар и дневной стационар

4) отказы в направление на консультацию к другим специалистам, на обследование, физиолечение

5) грубость, невнимательность медицинского персонала

6) сообщение сведений о моем здоровье другим лицам без моего согласия

7) отсутствие информированности о заболевании, возможных осложнениях, выбранной методике лечения

5.
Удовлетворены ли Вы материально-техническим обеспечением (наличие диагностической аппаратуры, лабораторной диагностики и пр.)
Да, удовлетворен
Больше удовлетворен, чем неудовлетворен
Удовлетворен не полностью
Затрудняюсь ответить
Не удовлетворен
6.
Удовлетворены ли Вы в целом организацией работы поликлиники
Да, удовлетворен
Больше удовлетворен, чем неудовлетворен
Удовлетворен не полностью
Затрудняюсь ответить
Не удовлетворен
7.
Приходилось ли Вам платить в Вашей поликлинике за
обследование
лечение
консультации специалистов
не приходилось
оплачивал в других лечебных учреждениях
приобретать медикаменты или изделия медицинского назначения (шприцы, системы, перчатки) в дневном стационаре





Приложение 1.2

Анкета
пациента стационара по оценке доступности
и качества медицинской помощи

Просим Вас выделить нужный ответ, в том числе указать конкретно, чем Вы
удовлетворены или не удовлетворены (например, организацией работы
процедурного кабинета)

Пол мужской женский

Возраст до 18 лет 18 - 25 26 - 35 36 - 45 46 - 60 более 60 лет

Социальная категория:
работающий
работающий пенсионер
Неработающие:
учащийся (студент)
пенсионер по возрасту
инвалид
безработный
домохозяйка
временно неработающий (декретный отпуск, отпуск по уходу за
ребенком)
другое

Укажите название и номер стационара, в котором Вы лечитесь

Название отделения

N
Вопрос
Варианты ответа
1.
Удовлетворены ли Вы отношением врачей стационара
Удовлетворен
Больше удовлетворен, чем не удовлетворен
Удовлетворен не полностью
Затрудняюсь ответить
Не удовлетворен
2.
Удовлетворены ли Вы отношением медицинских сестер
Удовлетворен
Больше удовлетворен, чем не удовлетворен
Удовлетворен не полностью
Затрудняюсь ответить
Не удовлетворен
3.
Удовлетворены ли Вы работой вспомогательных служб (лаборатория, процедурный кабинет, физиокабинет, др.)
Удовлетворен
Больше удовлетворен, чем не удовлетворен
Удовлетворен не полностью
Затрудняюсь ответить
Не удовлетворен
4.
Удовлетворены ли Вы работой санитарок
Удовлетворен
Больше удовлетворен, чем не удовлетворен
Удовлетворен не полностью
Затрудняюсь ответить
Не удовлетворен
5.
Удовлетворены ли Вы работой больницы в целом
Удовлетворен
Больше удовлетворен, чем не удовлетворен
Удовлетворен не полностью
Затрудняюсь ответить
Не удовлетворен

Что Вас не удовлетворяет:


1) длительное ожидание в приемном покое


2) нерегулярные осмотры лечащего врача


3) отсутствие осмотра заведующего отделением


4) недостаточное лекарственное обеспечение


5) длительное ожидание или отказ в консультациях врачей-специалистов, обследовании, физиолечении


6) грубость, невнимательность мед. персонала


7) санитарное состояние


8) качество питания


9) сообщение сведений о моем здоровье другим лицам без моего согласия


10) отсутствие информированности о заболевании, возможных осложнениях, выбранной методике лечения, об объеме бесплатной медицинской помощи

6.
Приходилось ли Вам платить за
обследование
лечение
приобретать назначенные Вам медикаменты
консультации специалистов
не приходилось
оплачивал в других лечебных учреждениях





Приложение 2
к Положению о порядке
организации и проведения
контроля объемов,
сроков, качества
и условий предоставления
медицинской помощи по ОМС
в Кемеровской области

Акт
медико-экономической экспертизы страхового случая

№ _____ от "__"_____________ 201_ г.

1. Дата проведения экспертизы: ____________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта: ___________________________
___________________________________________________________________________
3. Наименование проверяющей организации: __________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наименование медицинской организации: __________________________________
___________________________________________________________________________
5. Номер счета за медицинские услуги: _____________________________________
6. Фамилия, имя, отчество застрахованного лица: ___________________________
___________________________________________________________________________
7. № полиса обязательного медицинского страхования: _______________________
8. Номер медицинской карты (амбулаторного или стационарного больного, ДСС,
ДСП): ____
___________________________________________________________________________
9. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания, код МКБ-10:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Диагноз сопутствующего заболевания: ___________________________________
___________________________________________________________________________
11. Сроки лечения: с _______ по ______ Количество страховых случаев _______
12. Сумма по счету: ОМС _______ руб., в т.ч. ОМТ _____ руб., ЛДУ _____ руб.
13. Длительность заболевания: _____________________________________________
14. Фамилия, имя, отчество лечащего врача: ________________________________
15. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация: _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Заключение специалиста-эксперта
по обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных
к оплате, и их соответствие записям в первичной медицинской
и учетно-отчетной документации медицинской организации
(в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ВЫВОДЫ:
Код дефекта/нарушения: ____________________________________________________
Не подлежит оплате: ОМС ______________________________________ руб., в т.ч.
ОМТ ___________________________ руб., ЛДУ ____________________________ руб.
Сумма штрафа: ________________________________________________________ руб.
Подлежит оплате (ОМС): _______________________________________________ руб.

"__"_____________ 201_ г. Специалист-эксперт СМО (ТФОМС): _________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.

" ___" ____________ 201_ г. Представитель МО: _____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.

Примечание:
* при проведении СМО мониторинга доступности медицинской помощи, в том
числе с оценкой доступности амбулаторной помощи в медицинской организации
строки с 5 по 15 включительно не заполняются
** при отсутствии четких/корректных данных в МК и при невозможности по ней
идентифицировать Ф.И.О. лечащего врача стр. 15 не заполняется





Приложение 3
к Положению о порядке
организации и проведения
контроля объемов,
сроков, качества
и условий предоставления
медицинской помощи по ОМС
в Кемеровской области

Акт
медико-экономической экспертизы (сводный)

№ _______ от "__"_____________ 201_ г.

Наименование проверяющей организации: _____________________________________
Наименование медицинской организации: _____________________________________
Ф.И.О. специалиста-эксперта: ______________________________________________
Проверяемый период: с "__"_____________ 201_ г. по "__"____________ 201_ г.
Дата проведения экспертизы: с "__"________ 201_ г. по "__"_________ 201_ г.

В отделении (подразделении) МО: ___________________________________________
Дата и номер счета(-ов): __________________________________________________

Таблица (Приложение 4)

В отделении (подразделении) МО:____________________________________________
Дата и номер счета(-ов): __________________________________________________

Таблица (Приложение 4) и т.д.

Итого по всем подразделениям МО:

Кол-во страховых случаев
Код дефекта (нарушения)
Размер санкции, руб.
Подлежит оплате по ОМС, руб.
Сумма недоплаты (удержания) по ОМС
в том числе:
Штраф
Всего
по ОМТ
по ЛДУ
1
2
3
4
5
6
7
8
















Итого:
Х







Количество рассмотренной медицинской документации (медицинских карт
амбулаторного, стационарного больного, ДСС, ДСП, и т.п.): _________________
___________________________________________________________________________
Количество непредъявленной для МЭЭ медицинской документации (медицинских
карт амбулаторного, стационарного больного, ДСС, ДСП, и т.п.): ____________
___________________________________________________________________________
Количество проверенных страховых случаев: _________________________, из них
Признаны содержащими дефекты/нарушения: ___________________________ случаев
Не предъявлено для МЭЭ страховых случаев: _________________________________
Количество выявленных дефектов/нарушений медицинской помощи по МО: ________
Сумма по счету: ______________________________________________________ руб.
Всего не подлежит оплате: ____________________________________________ руб.
Сумма штрафа: ________________________________________________________ руб.
Подлежит оплате: _____________________________________________________ руб.

Специалист-эксперт СМО (ТФОМС): ____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Экономист СМО (ТФОМС): _____________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П. "__"_____________ 201_ г.

Представитель МО: _______________________________ "__"_____________ 201_ г.
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.





Приложение 4
к актам МЭЭ, ЭКМП
(приложения 3, 8, 9
к настоящему Положению)

№ п/п
Ф.И.О. застрахованного лица
Номер полиса ОМС
Источник информации (номер медицинской карты амб./стац. больного)
Дата обращения
Кол-во страховых случаев
Коды
Принято к оплате за медицинские услуги, руб.
Код дефекта/нарушения
Размер санкции, руб.
Подлежит оплате по ОМС, руб.
Служебная отметка
начало
конец
МКБ-10
ОМТ
ЛДУ
ОМС
в т.ч.
Сумма недоплаты (удержания) по ОМС
в т.ч.
Штраф
Всего
ОМТ
ЛДУ
ОМТ
ЛДУ
1
2
3 *
4
5 **
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21





















Итого:
х
х
х
х

х
х
х



х






х

* графы 3 таблиц заполняются при наличии технических возможностей для персонифицированной обработки данных
** дата обращения для посещений АПУ, ОМТ, ЛДУ ставится в графу 5 (начало)





Приложение 5
к Положению о порядке
организации и проведения
контроля объемов,
сроков, качества
и условий предоставления
медицинской помощи по ОМС
в Кемеровской области

Рекомендуемый образец

Реестр актов МЭЭ
(целевая, плановая)

№ _____ от "__"_____________ 201_ г.

Наименование проверяющей организации: _____________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование медицинской организации: _____________________________________
___________________________________________________________________________
Проверяемый период с "__"_____________ 201_ г. по "__"_____________ 201_ г.
Количество рассмотренной медицинской документации:
- медицинских карт амбулаторного больного: ________________________________
- медицинских карт стационарного больного: ________________________________
- медицинских карт ДС (ДСС, ДСП и т.п.) ___________________________________
Количество непредъявленной медицинской документации:
- медицинских карт амбулаторного больного: ________________________________
- медицинских карт стационарного больного: ________________________________
- медицинских карт ДС (ДСС, ДСП и т.п.) ___________________________________
Количество проверенных страховых случаев:
- АПУ: ____________________________________________________________________
- стационар: ______________________________________________________________
- ДС (всех типов): ________________________________________________________
Сумма по счетам, реестрам счетов (ОМС): ______________________________ руб.
Выявлено дефектов/нарушений (Приложение 12, 12.1 к Положению) всего: _____,
в том числе:

- код дефекта/нарушения: _______, количество: _________, не подлежит оплате
по: ОМС _______________ руб. Сумма штрафа: ________________________ руб.

- код дефекта/нарушения: _______, количество: _________, не подлежит оплате
по: ОМС _______________ руб. Сумма штрафа: ________________________ руб.

- код дефекта/нарушения: ________, количество: ________, не подлежит оплате
по: ОМС _______________ руб. Сумма штрафа: ____________________ руб. и т.д.

Всего не подлежит оплате (ОМС), сумма: _______________________________ руб.
Сумма штрафа: ________________________________________________________ руб.
Итого к оплате: ______________________________________________________ руб.
Специалист-эксперт СМО (ТФОМС): ___________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Экономист СМО (ТФОМС): ____________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П. "__"_____________ 201_ г.

Представитель МО: _______________________________ "__"_____________ 201_ г.
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.





Приложение 6
к Положению о порядке
организации и проведения
контроля объемов,
сроков, качества
и условий предоставления
медицинской помощи по ОМС
в Кемеровской области

Акт
целевой экспертизы качества медицинской помощи

№ ____ "__"_____________ 201_ г.

Экспертом качества медицинской помощи: ___________________________________,
(Ф.И.О. эксперта)
по поручению: _____________________________________________________________
(наименование направившей организации)
Поручение № ______________________________________________________________,
в связи с _________________________________________________________________
(повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.)
произведена целевая экспертиз а качества медицинской помощи с целью
выявления нарушений прав застрахованного лица: ____________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица, № полиса обязательного медицинского
страхования)

Место оказания медицинской помощи: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, отделения)

Ф.И.О. лечащего врача: * __________________________________________________

Медицинская документация (медицинская карта стационарного больного, ДСС,
ДСП, амбулаторная карта), № _______________________________________________

Период оказания медицинской помощи:
с ""__"_____________ 201_ г. по "__"_____________ 201_ г.

Диагноз, установленный медицинской организацией, код МКБ-10: ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Сумма по счету: ОМС _______ руб., в т.ч. ОМТ ________ руб., ЛДУ ______ руб.

КРАТКОЕ ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
(готовится на основании экспертного заключения - Приложение 7 к настоящему
Положению): _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выявленные дефекты медицинской помощи: **
___________________________________________________________________________
Выводы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Не подлежит оплате: ОМС ______________________________________ руб., в т.ч.
ОМТ ____________________________ руб., ЛДУ ___________________________ руб.
Сумма штрафа: ________________________________________________________ руб.
Подлежит оплате (ОМС): _______________________________________________ руб.

По итогам проверки проведен разбор данного случая с руководством
медицинской организации.

Эксперт качества медицинской помощи: ______________________________________
(подпись, Ф.И.О.)

Представитель СМО (ТФОМС): ______________________ "__"_____________ 201_ г.
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.

Представитель МО: _______________________________ "__"_____________ 201_ г.
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.

Примечание:
* при отсутствии четких/корректных данных в МК и при невозможности по ней
идентифицировать Ф.И.О. лечащего врача строка не заполняется
** указать код дефекта, являющегося основанием для применения санкций
(Приложение 12, 12.1 к настоящему Положению)





Приложение 7

Экспертное заключение
(протокол оценки качества медицинской помощи)

Наименование проверяющей организации: _____________________________________
Наименование МО: __________________________________________________________
Медицинская карта стационарного больного № _____, ДС (всех типов) № ______,
медицинская карта амбулаторного больного № ________________________________
№ полиса обязательного медицинского страхования: __________________________
Ф.И.О. застрахованного лица: ______________________________________________
Пол: ______________________ Дата рождения: ________________________________
Адрес застрахованного лица: _______________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача: ____________________________________________________
Счет № _______________________________________ от "__"_____________ 201_ г.
Сумма по счету: ______________________________________________________ руб.
Количество страховых случаев: _____________________________________________
Длительность лечения (к/дни) всего: _______________________________________
отделение __________________________ с _________ по _________, к/дн ______;
отделение __________________________ с _________ по _________, к/дн ______;
отделение __________________________ с _________ по _________, к/дн ______.
Ф.И.О. эксперта качества медицинской помощи: ______________________________
Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: "__"_______ 201_ г.
Поступление: экстренное, плановое (подчеркнуть).
Исход страхового случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение,
смерть, самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (указать
куда), другое (подчеркнуть):
___________________________________________________________________________
Операция: ________________________________, дата: "__"_____________ 201_ г.
Диагноз клинический заключительный:
Основной, МКБ-10: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
осложнение: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующий: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз патологоанатомический:
основной: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
осложнение: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сопутствующий: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные и
инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)
основной: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
осложнение: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сопутствующий: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т.ч. родовспоможение, медикаментозное,
прочие виды и способы лечения): ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности лечения,
перевод, содержание рекомендаций): ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ: _________________________________________________
___________________________________________________________________________

Представитель МО:__________________ _______________ _______________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.

Эксперт качества медицинской помощи:
________________________ _____________________ ____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.





Приложение 8
к Положению о порядке
организации и проведения
контроля объемов,
сроков, качества
и условий предоставления
медицинской помощи по ОМС
в Кемеровской области

Акт
целевой экспертизы качества медицинской помощи
(сводный)

№ __________ от "__"_____________ 201_ г.

Наименование проверяющей организации: _____________________________________
Наименование медицинской организации: _____________________________________
Ф.И.О. эксперта(-ов) качества медицинской помощи: _________________________
___________________________________________________________________________
Проверяемый период: с "__"____________ 201_ г. по "__"_____________ 201_ г.
Дата проведения экспертизы: с "__"_________ 201_ г. по "__"________ 201_ г.

В отделении (подразделении) МО: ___________________________________________
Дата и номер счета(-ов): __________________________________________________

Таблица (Приложение 4)

В отделении (подразделении) МО:____________________________________________
Дата и номер счета(-ов): __________________________________________________

Таблица (Приложение 4) и т.д.

Итого по всем подразделениям МО:

Кол-во страховых случаев
Код дефекта (нарушения)
Размер санкции, руб.
Подлежит оплате по ОМС, руб.
Сумма недоплаты (удержания) по ОМС
в том числе:
Штраф
Всего
по ОМТ
по ЛДУ
1
2
3
4
5
6
7
8
















Итого:
Х







Количество рассмотренной медицинской документации (медицинских карт
амбулаторного, стационарного больного, ДСС, ДСП, и т.п.): _________________
___________________________________________________________________________
Количество непредъявленной для МЭЭ медицинской документации (медицинских
карт амбулаторного, стационарного больного, ДСС, ДСП, и т.п.): ____________
___________________________________________________________________________
Количество проверенных страховых случаев: _________________________, из них
Признаны содержащими дефекты/нарушения: ___________________________ случаев
Не предъявлено для МЭЭ страховых случаев: _________________________________
Количество выявленных дефектов/нарушений медицинской помощи по МО: ________
Сумма по счету (ОМС): ________________________________________________ руб.
Всего не подлежит оплате (ОМС): ______________________________________ руб.
Сумма штрафа: ________________________________________________________ руб.
Подлежит оплате (ОМС): _______________________________________________ руб.

Эксперт качества медицинской помощи:

Специалист-эксперт СМО (ТФОМС): ____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Экономист СМО (ТФОМС): _____________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П. "__"_____________ 201_ г.

Представитель МО: _______________________________ "__"_____________ 201_ г.
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.





Приложение 9
к Положению о порядке
организации и проведения
контроля объемов,
сроков, качества
и условий предоставления
медицинской помощи по ОМС
в Кемеровской области

Акт
экспертизы качества медицинской помощи (плановой)

№ _____ "__"_____________ 201_ г.

Наименование проверяющей организации: _____________________________________
В _________________________________________________________________________
(название медицинской организации, юридический адрес)
___________________________________________________________________________
в соответствии с договором от __________________ № ________________________
Ф.И.О. эксперта качества медицинской помощи/или идентификационный номер: __
___________________________________________________________________________
Проверяемый период: с "__"_____________ 201_ г. по "__"____________ 201_ г.
Дата проведения экспертизы: с "__"________ 201_ г. по "__"_________ 201_ г.

В отделении (подразделении) МО: ___________________________________________
Дата и номер счета(-ов): __________________________________________________

Таблица (Приложение 4)

В отделении (подразделении) МО:____________________________________________
Дата и номер счета(-ов): __________________________________________________

Таблица (Приложение 4) и т.д.

Итого по всем подразделениям МО:

Кол-во страховых случаев
Код дефекта (нарушения)
Размер санкции, руб.
Подлежит оплате по ОМС, руб.
Сумма недоплаты (удержания) по ОМС
в том числе:
Штраф
Всего
по ОМТ
по ЛДУ
1
2
3
4
5
6
7
8
















Итого:
Х







Количество рассмотренной медицинской документации (медицинских карт
амбулаторного, стационарного больного, ДСС, ДСП, и т.п.): _________________
___________________________________________________________________________
Количество непредъявленной для МЭЭ медицинской документации (медицинских
карт амбулаторного, стационарного больного, ДСС, ДСП, и т.п.): ____________
___________________________________________________________________________
Количество проверенных страховых случаев: _________________________, из них
Признаны содержащими дефекты/нарушения: ___________________________ случаев
Не предъявлено для ЭКМП страховых случаев: ________________________________
Количество выявленных дефектов/нарушений медицинской помощи по МО: ________
Сумма по счету (ОМС): ________________________________________________ руб.
Всего не подлежит оплате (ОМС): ______________________________________ руб.
Сумма штрафа: ________________________________________________________ руб.
Подлежит оплате (ОМС): _______________________________________________ руб.

Выводы: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Эксперт качества медицинской помощи: ___________________________
(подпись, Ф.И.О.)

Специалист-эксперт СМО (ТФОМС): ________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Экономист СМО (ТФОМС): ____________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П. "__"____________ 201_ г.

Представитель МО: ________________________________ "__"____________ 201_ г.
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.





Приложение 10
к Положению о порядке
организации и проведения
контроля объемов,
сроков, качества
и условий предоставления
медицинской помощи по ОМС
в Кемеровской области

Рекомендуемый образец

Реестр актов ЭКМП
(целевая, плановая)

№ _____ от "__"____________ 201_ г.

Наименование проверяющей организации: _____________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование медицинской организации: _____________________________________
___________________________________________________________________________
Проверяемый период с "__"____________ 201_ г. по "__"____________ 201_ г.
Количество рассмотренной медицинской документации:
- медицинских карт амбулаторного больного: ________________________________
- медицинских карт стационарного больного: ________________________________
- медицинских карт ДС (ДСС, ДСП и т.п.) ___________________________________
Количество непредъявленной медицинской документации:
- медицинских карт амбулаторного больного: ________________________________
- медицинских карт стационарного больного: ________________________________
- медицинских карт ДС (ДСС, ДСП и т.п.) ___________________________________
Количество проверенных страховых случаев:
- АПУ: ____________________________________________________________________
- стационар: ______________________________________________________________
- ДС (всех типов): ________________________________________________________
Сумма по счетам, реестрам счетов (ОМС): ______________________________ руб.
Выявлено дефектов/нарушений (Приложение 12 к Положению) всего: ___________,
в том числе:

- код дефекта/нарушения: _______, количество: _________, не подлежит оплате
по: ОМС _______________ руб. Сумма штрафа: ________________________ руб.

- код дефекта/нарушения: _______, количество: _________, не подлежит оплате
по: ОМС _______________ руб. Сумма штрафа: ________________________ руб.

- код дефекта/нарушения: _______, количество: _________, не подлежит оплате
по: ОМС _______________ руб. Сумма штрафа: ____________________ руб. и т.д.


Всего не подлежит оплате (ОМС), сумма: _______________________________ руб.
Сумма штрафа: ________________________________________________________ руб.
Итого к оплате (ОМС): ________________________________________________ руб.

Специалист-эксперт СМО (ТФОМС): ____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Экономист СМО (ТФОМС): _____________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П. "__"____________ 201_ г.

Представитель МО: ________________________________ "__"____________ 201_ г.
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.





Приложение 11
к Положению о порядке
организации и проведения
контроля объемов,
сроков, качества
и условий предоставления
медицинской помощи по ОМС
Кемеровской области

Рекомендуемый образец

От ___________________________________
(должность, Ф.И.О.)
______________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
(адрес, телефон)

Претензия N

от "__"____________ 201_ г. г. Кемерово

В _____________________________________________________________________
(наименование ТФОМС)
___________________________________________________________________________
(адрес)
Директору: ________________________________________________________________
(Ф.И.О.)

Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную специалистом-
экспертом страховой медицинской организации/экспертом качества медицинской
помощи ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование СМО)
согласно акту(-ам) МЭЭ/ЭКМП № _____от "__"____________ 201_ г. специалиста-
эксперта/эксперта качества медицинской помощи: ____________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)

по следующим причинам:
1. Ф.И.О. застрахованного лица: _______________________________________
№ полиса обязательного медицинского страховании: ______________________
Акт экспертной оценки N: ______________________________________________
Сумма взаиморасчета: _____________________________________________ руб.
Обоснование несогласия: _______________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. Ф.И.О. застрахованного лица: _______________________________________
№ полиса обязательного медицинского страхования: ______________________
Акт экспертной оценки N: ______________________________________________
Сумма взаиморасчета: _____________________________________________ руб.
Обоснование несогласия: _______________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3. Ф.И.О. застрахованного лица: _______________________________________
№ полиса обязательного медицинского страхования: ______________________
Акт экспертной оценки N: ______________________________________________
Сумма взаиморасчета: _____________________________________________ руб.
Обоснование несогласия: _______________________________________________
___________________________________________________________________________

Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ____________________
застрахованному(-ым) лицу(-ам) на общую сумму: _______________________ руб.

Приложение:

Руководитель медицинской организации: _____________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.

"__"____________ 201_ г.





Приложение 12
к Положению о порядке
организации и проведения
контроля объемов,
сроков, качества
и условий предоставления
медицинской помощи по ОМС

ПЕРЕЧЕНЬ
ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)
Список изменяющих документов
(в ред. решений комиссии Кемеровской области по разработке
территориальной программы обязательного медицинского страхования
от 24.12.2013, от 21.02.2014, от 17.03.2015, от 15.04.2015,
от 18.05.2015, от 26.03.2015,
с изм., внесенными решением комиссии Кемеровской области по разработке
территориальной программы обязательного медицинского страхования
от 15.10.2014)

№ п/п
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи)
Последствия неисполнения обязательств
Этап контроля
Сумма, не подлежащая оплате (уменьшение оплаты)
Размер штрафа <1>
Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
1.1.
Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:
1.1.1.
необоснованный отказ в выборе медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования
-
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
1.1.2.
необоснованный отказ в выборе врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;
-
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
1.1.3.
нарушение условий оказания медицинской помощи (раздел 6. ТПГГ), в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке
-
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
Целевая плановая - МЭЭ, ЭКМП
1.2.
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:
1.2.1.
необоснованный отказ в оказании медицинской помощи застрахованному лицу, не повлекший причинение вреда здоровью, не создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания
-
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
Целевая плановая - МЭЭ, ЭКМП
1.2.2.
необоснованный отказ в оказании медицинской помощи застрахованному лицу, повлекший причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания
возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющегося заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания
средняя стоимость законченного случая лечения (расчет по нормативам финансовых затрат для соответствующих категорий МО, принятых ОСК)
Целевая плановая - МЭЭ, ЭКМП
1.3.
Необоснованный отказ застрахованным в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой ОМС, в том числе:
1.3.1.
необоснованный отказ застрахованному лицу в бесплатном оказании медицинской помощи, не повлекший причинение вреда здоровью, не создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания либо возникновения нового заболевания
-
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
Целевая плановая - МЭЭ, ЭКМП
1.3.2.
необоснованный отказ застрахованному лицу в бесплатном оказании медицинской помощи, повлекший причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания
возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания
средняя стоимость законченного случая лечения (расчет по нормативам финансовых затрат для соответствующих категорий МО, принятых ОСК)
Целевая плановая - МЭЭ, ЭКМП
1.4.
Взимание платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой, в том числе при невыполнении плана-задания по установленным экспертизой видам помощи
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи при не предъявлении счета по ОМС
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
1.5.
Приобретение пациентом лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре или ДС любого типа по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов" (утверждается Постановлением Правительства РФ), формуляр лечения стационарного больного, согласованный и утвержденный в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи
50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
-
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения <*>
2.1. <2>
Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети "Интернет"
-
2% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
2.2. <3>
Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети "Интернет" следующей информации:
2.2.1.
о режиме работы медицинской организации
-
1% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
2.2.2.
об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи
-
1% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
2.2.3.
о видах оказываемой медицинской помощи
-
1% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
2.2.4.
показатели доступности и качества медицинской помощи
-
1% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
2.2.5.
перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (утверждается Постановлением Правительства РФ), применяемых при оказании стационарной медицинской помощи или медицинской помощи в ДС любого типа, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно
-
1% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
2.2.6.
перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен (перечни групп населения утверждены в приложениях к Постановлению Правительства РФ)
-
1% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
2.3. <4>
Отсутствие информационных стендов
-
2% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
2.4. <5>
Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:
2.4.1.
о режиме работы медицинской организации
-
1% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
2.4.2.
об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи
-
1% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
2.4.3.
о видах медицинской помощи, оказываемых данной медицинской организацией
-
1% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
2.4.4.
показатели доступности и качества медицинской помощи
-
1% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
2.4.5.
перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (утверждается Постановлением Правительства РФ), применяемых при оказании стационарной медицинской помощи или медицинской помощи в ДС любого типа, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно; Формуляр лекарственных средств в медицинской организации (Положение по разработке Формуляров в КО)
-
1% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
2.4.6.
перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с пятидесяти процентной скидкой со свободных цен (перечни групп населения утверждены в приложениях к Постановлению Правительства РФ)
-
1% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи
3.1.
Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц)
-
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
Целевая, плановая - ЭКМП
3.2.
Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:
(п. 3.2 в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной
программы обязательного медицинского страхования от 23.06.2015)
3.2.1.
Не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица
10% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
-
Целевая, плановая - ЭКМП
(пп. 3.2.1 в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной
программы обязательного медицинского страхования от 23.06.2015)
3.2.2.
Приведшие к увеличению сроков лечения сверх установленных без медицинских показаний (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи, перечня лечебно-диагностических мероприятий
-
Целевая, плановая - ЭКМП
(пп. 3.2.2 в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной
программы обязательного медицинского страхования от 23.06.2015)
3.2.3.
Приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания, развитию осложнений и (или) утяжелению течения заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)
50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица
-
Целевая, плановая - ЭКМП
(пп. 3.2.3 в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной
программы обязательного медицинского страхования от 23.06.2015)
3.2.4.
Приведшие к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица
Средняя стоимость законченного случая лечения (расчет по нормативам финансовых затрат для соответствующих категорий МО, принятых КРТПОМС)
Целевая, плановая - ЭКМП
(пп. 3.2.4 в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной
программы обязательного медицинского страхования от 23.06.2015)
3.2.5.
Приведшие к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
Средняя стоимость законченного случая лечения (расчет по нормативам финансовых затрат для соответствующих категорий МО, принятых КРТПОМС)
Целевая, плановая - ЭКМП
(пп. 3.2.5 в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной
программы обязательного медицинского страхования от 23.06.2015)
3.3.
Выполнение непоказанных, не оправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий:
(п. 3.3 в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной
программы обязательного медицинского страхования от 23.06.2015)
3.3.1.
приведшие к увеличению сроков лечения и удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи, перечня лечебно-диагностических мероприятий
-
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
3.3.2.
Приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо риску прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица
-
Целевая, плановая - ЭКМП
(пп. 3.3.2 в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной
программы обязательного медицинского страхования от 23.06.2015)
3.4.
Последствия за преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения)
50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица
-
Целевая, плановая - ЭКМП
(п. 3.4 в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной
программы обязательного медицинского страхования от 23.06.2015)
3.5.
Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения)
Возврат МО, виновной в повторной госпитализации или обращении, 100% стоимости затрат, связанных с повторным лечением
-
Целевая, плановая - ЭКМП
(п. 3.5 в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной
программы обязательного медицинского страхования от 23.06.2015)
3.6.
Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе межэтапное лечение, необоснованный перевод в другое отделение без медицинских показаний, несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к увеличению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица
100% стоимости:
- по каждому случаю оказания медицинской помощи сверх установленных экспертизой сроков лечения на этапе,
- удорожания лечения в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица
-
Целевая, плановая МЭЭ, ЭКМП
------------------------------------------------------------------
Решением комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы
обязательного медицинского страхования от 15.10.2014 пункт 3.7 дополнен ссылкой
"применяется, в том числе при необоснованной/непрофильной госпитализации в дневной
стационар".
------------------------------------------------------------------
3.7.
Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
-
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
------------------------------------------------------------------
Решением комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы
обязательного медицинского страхования от 15.10.2014 пункт 3.8 дополнен ссылкой
"применяется, в том числе при необоснованной/непрофильной госпитализации в дневной
стационар".
------------------------------------------------------------------
3.8.
Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
-
Целевая, плановая МЭЭ, ЭКМП
3.9.
Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, пациенто-дней не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных экспертизой сроков оказания медицинской помощи
-
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
3.10.
Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи (независимо от СНИЛС), за исключением:
- повторное посещение на дому по медицинским показаниям;
- посещений специалистов одной специальности с дифференцированными функциональными обязанностями внутри специальности <6>
100% стоимости каждого случая, предъявленного к оплате повторно (при отсутствии дифференцировки внутри специальности)
25% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год (при повторных нарушениях)
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
3.11.
Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания)
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
Целевая, плановая ЭКМП
3.12.
Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных препаратов - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения
25% процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в стационаре (СЗТ), 10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год в АПУ
-
Целевая, плановая - ЭКМП
(п. 3.12 в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной
программы обязательного медицинского страхования от 23.06.2015)
3.13.
Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством
-
25% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
3.14.
Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории (при отсутствии объективных причин)
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
-
Целевая, плановая - ЭКМП
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
4.1.
Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, без объективных причин (документальное подтверждение объективной причины отсутствия первичной медицинской документации)
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
-
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
4.2
Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи(невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)
10%) стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в стационаре и СЗТ,
10% размер АП посещения

Целевая, плановая - ЭКМП
(п. 4.2 в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной
программы обязательного медицинского страхования от 18.05.2015)
------------------------------------------------------------------
Решением комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы
обязательного медицинского страхования от 18.05.2015 пункт 4.3 дополнен
комментарием в части финансовых санкций, рассчитанных из норматива финансового
обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования
в расчете на одно застрахованное лицо в год в АПУ, а именно: размер суммы,
не подлежащей оплате (уменьшение оплаты), не должен превышать 100% стоимости
предъявленных услуг и применяется к случаям лечения, предъявленным к оплате
с 1 января 2015 года.
------------------------------------------------------------------
4.3.
Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях, в т.ч. информированного добровольного согласия при оказании платных медицинских услуг 
- 25% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в стационаре, СЗТ, ЦАХ;
-
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
- 10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год в АПУ; <1>
- по МО, не имеющим прикрепленного населения, 25% стоимости тарифа посещения, услуги (в т.ч. подлежащих взаиморасчетам)
(п. 4.3 в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной
программы обязательного медицинского страхования от 15.04.2015)
4.4.
Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания)
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
4.5.
Несоответствие даты оказания медицинской помощи, зарегистрированной в первичной медицинской документации и реестре счетов, и в табеле учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.)
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
-
Плановая, целевая - МЭЭ, ЭКМП
4.6.
Несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов на оплату медицинской помощи и реестров счетов:

4.6.1. <1>
Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней, пациенто-дней и иных услуг (ОМТ, ЛДУ, ДУ, УЕТ, завершенных случаев диспансеризации, перевод плановой стационарной медицинской помощи в экстренную), не подтвержденных первичной медицинской документацией
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, услуги неподтвержденный первичной медицинской документацией
-
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
(пп. 4.6.1 в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной
программы обязательного медицинского страхования от 17.03.2015)
4.6.2. <2>
Несоответствие сроков лечения застрахованного лица в первичной медицинской документации срокам, указанным в реестре счетов (несоответствие сроков выполнения посещений, ЛДУ, ДУ, ОМТ, УЕТ, оказания стационарной медицинской помощи и ДС всех типов)
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, неподтвержденной первичной медицинской документацией
-
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
(пп. 4.6.2 в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной
программы обязательного медицинского страхования от 17.03.2015)
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
5.1.
Нарушения оформления и предъявления счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, в том числе:

5.1.1.
наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
-
МЭК
5.1.2.
несоответствие суммы счета итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
-
МЭК
5.1.3.
наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
-
ФЛК
5.1.4.
<*>
Некорректное заполнение полей реестра счетов
- 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи при ФЛК (МЭК)
- 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи при МЭЭ и ЭКМП
-
ФЛК, МЭЭ, ЭКМП
(п. 5.1.4 в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной
программы обязательного медицинского страхования от 24.12.2013)
5.1.5.
некорректные суммы по позициям реестров счетов (арифметические ошибки)
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
-
МЭК, целевая МЭЭ
5.1.6.
несоответствие даты оказания медицинской помощи в реестре счетов отчетному периоду/периоду оплаты
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
-
ФЛК
5.2.
Нарушения, связанные с принадлежностью застрахованного лица к страховой медицинской организации:

5.2.1.
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования в другой страховой медицинской организации
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
-
МЭК
5.2.2.
включение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе и т.д.)
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
-
МЭК
5.2.3.
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
-
МЭК
5.2.4.
наличие в реестре счетов неактуальных данных о застрахованных лицах
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
-
МЭК
5.2.5.
включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи гражданам, не подлежащим обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
-
МЭК
5.3.
Нарушения, связанные с предъявлением к оплате счета, включающего виды и объемы медицинской помощи, не входящие в территориальную программу обязательного медицинского страхования:

5.3.1.
включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
-
МЭК, целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
5.3.2.
предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
-
МЭК, целевая, плановая - МЭЭ
5.3.3.
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников (лечение тяжелых несчастных случаев на производстве, оплачиваемое Фондом социального страхования Российской Федерации)
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
-
МЭК, целевая - МЭЭ
5.4.
Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:

5.4.1.
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
-
ФЛК
5.4.2.
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
-
ФЛК
5.5.
Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:

5.5.1.
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в лицензии медицинской организации
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
-
МЭК, целевая - МЭЭ
5.5.2.
представления реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
-
МЭК, целевая - МЭЭ
5.5.3.
представления на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: не соответствие фактических адресов осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности данным лицензии и другого (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов)
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
-
МЭК, целевая, плановая - МЭЭ
5.6.
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
-
МЭК, целевая, плановая - МЭЭ
5.7.
Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:

5.7.1.
повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
-
ФЛК, МЭК, целевая, плановая - МЭЭ
При системном <9> выявлении нарушения - 200% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.7.2.
дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов
100% стоимости каждого случая, предъявленного к оплате повторно
-
ФЛК, МЭК
5.7.3.
включение стоимости отдельной медицинской услуги, учтенной в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги и предъявленной к оплате
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, включенных в реестр счетов необоснованно
-
МЭК, целевая, плановая - МЭЭ
5.7.4.
включение стоимости медицинской услуги, вошедшей в подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи на прикрепленных застрахованных лиц
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
-
МЭК, целевая, плановая - МЭЭ
5.7.5.
включение: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном или дневном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара); амбулаторных посещений или пациенто-дней в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара)
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, включенный в реестр необоснованно
-
ФЛК, МЭК, целевая, плановая - МЭЭ
5.7.6.
включение нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты, с пересечением или совпадением сроков лечения
200% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, включенный в реестр необоснованно
-
Целевая - МЭЭ

--------------------------------
<1> Понятие: "Размер норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год" - это стоимость ТПОМС за счет средств системы ОМС (приложение 1 к ТПГГ, таблица "Стоимость ТП по источникам ее финансирования на ..." определенный год, стр. 04 гр. 4.
<2> Санкция применяется по одному из оснований (суммирование санкций не допускается) при проведении СМО плановой проверки медицинской организации по согласованному с ТФОМС графику. Кратность применения санкции - не чаще 1 раза за полугодие (повторно при не устранении дефекта). Применяется только СМО, первой проводящей плановую проверку МО в текущем году.
<3> Применяется аналогично применению п. 2.1.
<4> Санкция применяется по одному из оснований (суммирование санкций не допускается) при проведении СМО плановой проверки медицинской организации по согласованному с ТФОМС графику. Кратность применения санкции - не чаще 1 раза за полугодие (повторно при не устранении дефекта). Применяется только СМО, первой проводящей плановую проверку МО в текущем году.
<5> Применяется аналогично применению п. 2.3.
<6> Применяется при оказании специализированной медицинской помощи (онкология, офтальмология и т.п.). Медицинские организации подтверждают дифференцировку внутри специальности нормативными актами МЗРФ, ДОЗН (приказы, НСИ и пр.).
<7> 4.6.1, для случаев лечения, включающих несколько услуг, с оплатой по тарифу за каждую оказанную услугу СМО (ТФОМС) производят уменьшение оплаты (возврат средств) в размере 100% стоимости невыполненных услуг; для случаев лечения, оплаченных по хирургической КСГ, с неисполненным заявленным в реестре оперативным вмешательством, производят уменьшение оплаты в размере 100% стоимости КСГ; для случаев необоснованного перевода плановой госпитализации в экстренную при подтверждении факта ожидания плановой госпитализации в данный стационар сверх сроков, установленных ТПГГ, в т.ч. при обращениях застрахованных лиц в связи с нарушением условий оказания медицинской помощи, применяется уменьшение оплаты в размере 100% стоимости КСГ.
(в ред. решений комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 24.12.2013, от 21.02.2014)
<8> Применяется уменьшение оплаты (возврат средств) в размере 100% стоимости невыполненных услуг.
<9> Подтверждается неоднократным направлением страховой медицинской организацией (ТФОМС) уведомлений в адрес медицинской организации (письменно).
<*> При МЭЭ и ЭКМП пункт 5.1.4 применим в случаях установления несоответствий:
- кода МКБ в реестре диагнозу в медицинской документации,
- кода оперативного вмешательства в реестре фактически выполненному оперативному вмешательству, указанному в медицинской документации,
- кода причины выбытия в реестре причине выбытия в медицинской документации, повлекших удорожание случая лечения.
(сноска введена решением комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 24.12.2013)
Понятие: "Размер норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год в АПУ" - это утвержденная стоимость обращения в АПУ в рамках ТПОМС (приложение 2 к ТПГГ, таблица "Утвержденная стоимость ТП по условиям ее оказания на ... год", стр. 21.3 гр. 7).
(сноска введена решением комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 21.02.2014)

<1> Для случаев лечения, включающих несколько услуг, с оплатой по тарифу за каждую оказанную услугу, СМО (ТФОМС) производят уменьшение оплаты (возврат средств) в размере 100% стоимости невыполненных услуг; для случаев, поданных к оплате по соответствующему тарифу как завершенная диспансеризация - производится уменьшение оплаты (возврат средств) в размере 100% стоимости диспансеризации без права последующего перепредъявления; для случаев лечения, оплаченных по хирургической КСГ, с неисполненным заявленным в реестре оперативным вмешательством, производят уменьшение оплаты в размере 100% стоимости КСГ.
Для случаев необоснованного перевода плановой госпитализации в экстренную при подтверждении факта ожидания плановой госпитализации в данный стационар сверх сроков, установленных ТПГГ, в т.ч. при обращениях застрахованных лиц в связи с нарушением условий оказания медицинской помощи, применяется уменьшение оплаты в размере 100% стоимости КСГ.
(сноска введена решением комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 17.03.2015)
<2> Применяется уменьшение оплаты (возврат средств) в размере 100% стоимости невыполненных услуг. В случае выявления в реестрах счетов и медицинской документации несоответствия сроков всех услуг, оказанных по диспансеризации (100%), применяется снятие 100% тарифа завершенной диспансеризации.
(сноска введена решением комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 17.03.2015)
<1> - применяется однократно в проверяемом периоде вне зависимости от причины и количества посещений (приложение 2 к ТПГГ на 2015 строка 21.3, гр. 7)
(сноска введена решением комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 15.04.2015)





Приложение 12.1
к Положению о порядке
организации и проведения
контроля объемов,
сроков, качества
и условий предоставления
медицинской помощи по ОМС

ПЕРЕЧЕНЬ
ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ) ДЛЯ СЛУЧАЕВ ОКАЗАНИЯ
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Список изменяющих документов
(в ред. решений комиссии Кемеровской области по разработке
территориальной программы обязательного медицинского страхования
от 26.02.2013, от 21.02.2014, от 23.06.2015)

N
п/п
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)
Последствия неисполнения обязательств
Этап контроля
Сумма, не подлежащая оплате (уменьшение оплаты)
Размер штрафа <1>
Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
1.1
Увеличение сроков ожидания скорой медицинской помощи:
1.1.1.
от 50 до 100 процентов от норматива, установленного ДОЗН КО <2> <...>



1.1.1.1.
не повлекшее за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;

10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
1.1.1.2.
повлекшее за собой причинение вреда здоровью, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания;
100% стоимости вызова СМП
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
1.1.2.
более 100 процентов от норматива, установленного ДОЗН КО <3> <...>



1.1.2.1
не повлекшее за собой причинение вреда здоровью, не создавшее риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавшее риска возникновения нового заболевания;
50% стоимости вызова СМП
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
1.1.2.2.
повлекшее за собой причинение вреда здоровью, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания;
100% стоимости вызова СМП
20% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
1.2.
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (устанавливается по обращениям застрахованных лиц или их представителей), в том числе:



1.2.1.
не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
50% стоимости вызова СМП
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
1.2.2.
повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке);
100% стоимости вызова СМП
20% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
1.2.3.
приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)
100% стоимости вызова СМП
50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
1.3.
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:



1.3.1.
не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
50% стоимости вызова СМП
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
1.3.2.
повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;
100% стоимости вызова СМП
20% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
1.3.3.
приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)
100% стоимости вызова СМП
50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
1.4.
Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную скорую медицинскую помощь:



1.4.1.
предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования;
100% стоимости вызова СМП
20% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
1.4.2.
при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования
100% стоимости вызова СМП
20% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения
2.1.
Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети "Интернет" следующей информации:



2.1.1.
об условиях оказания скорой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания скорой медицинской помощи;

1% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
2.1.2.
о показателях доступности и качества скорой медицинской помощи.

1% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи
3.1.
Доказанные в установленном порядке:



3.1.1.
нарушение врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц);

10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
3.1.2.
разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных служебных и иных обязанностей, установленное по обращению застрахованного лица путем проведения административного расследования администрацией медицинской организации или мер, принятых компетентными органами;

10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
3.1.3.
несоблюдение врачебной тайны, в том числе конфиденциальности персональных данных, используемых в медицинских информационных системах, установленное компетентными органами по обращению застрахованного лица.

10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
3.2.
Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:



3.2.1.
Не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица
10% стоимости вызова СМП

ЭКМП
(пп. 3.2.1 в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 17.03.2015)
3.2.2.
Приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшие риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
50% стоимости вызова СМП
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
ЭКМП
(пп. 3.2.2 в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 17.03.2015)
3.2.3.
Приведшие к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
100% стоимости вызова СМП
50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
ЭКМП
(пп. 3.2.3 в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 17.03.2015)
3.3.
Выполнение непоказанных, не оправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий:



(п. 3.3 в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 17.03.2015)
3.3.1.
приведших к удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица;
20% стоимости вызова СМП

МЭЭ, ЭКМП
3.3.2.
Приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
100% стоимости вызова СМП

ЭКМП
(пп. 3.3.2 в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 17.03.2015)
3.4.
Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения)



(п. 3.4 в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 17.03.2015)
3.4.1.
Не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица
10% стоимости вызова СМП

ЭКМП
(пп. 3.4.1 в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 17.03.2015)
3.4.2.
приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
50% стоимости вызова СМП
25% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
ЭКМП
(пп. 3.4.2 в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 17.03.2015)
3.4.3.
приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
100% стоимости вызова СМП
100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
ЭКМП
(пп. 3.4.3 в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 17.03.2015)
3.5.
Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за оказанием скорой медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 24 часов.
100% стоимости вызова СМП
50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
3.6.
Действие или бездействие при оказании скорой медицинской помощи, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания)
100% стоимости вызова СМП, возврат 100% затрат на последующее лечение
100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
ЭКМП
(п. 3.6 в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 17.03.2015)
3.7.
Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приведшее к удорожанию стоимости лечения
25% стоимости вызова СМП

ЭКМП
(п. 3.7 в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 17.03.2015)
3.8.
Наличие расхождений диагноза основного заболевания (травмы) скорой медицинской помощи и клинического диагноза, установленного в приемном отделении медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь на госпитальном этапе.
50% стоимости вызова СМП

МЭЭ, ЭКМП
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
4.1.
Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу скорой медицинской помощи, без объективных причин.
100% стоимости вызова СМП

МЭЭ, ЭКМП
4.2.
Дефекты оформления медицинской документации, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления скорой медицинской помощи).
10% стоимости вызова СМП

МЭЭ, ЭКМП
4.3.
Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и/или лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).
100% стоимости вызова СМП
100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
4.4.
Несоответствие данных медицинской документации данным счета и реестра счетов на оплату скорой медицинской помощи, в том числе:



4.4.1.
включение в счет и реестр счетов случаев, не подтвержденных медицинской документацией;
100% стоимости вызова СМП
50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
4.4.2.
несоответствие сроков лечения, согласно медицинской документации, срокам, указанным в реестре счета;
100% стоимости вызова СМП

МЭЭ, ЭКМП
4.4.3.
несоответствие диагноза, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица диагнозу, указанному в реестре счета.
25% стоимости вызова СМП

МЭЭ, ЭКМП
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
5.1.
Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:



5.1.1.
наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;
100% стоимости вызова СМП

ФЛК
5.1.2.
сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;
100% стоимости вызова СМП

ФЛК
5.1.3.
наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;
100% стоимости вызова СМП

ФЛК
5.1.4.
некорректное заполнение полей реестра счетов;
100% стоимости вызова СМП

ФЛК
5.1.5.
заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);
100% стоимости вызова СМП

ФЛК
5.1.6.
дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты;
100% стоимости вызова СМП

ФЛК
5.1.7.
несоответствие кода услуги диагнозу, полу, возрасту, профилю отделения
100% стоимости вызова СМП

ФЛК, МЭК, МЭЭ, ЭКМП
5.2.
Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:



5.2.1.
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;
100% стоимости вызова СМП

ФЛК, МЭК
5.2.2.
введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);
100% стоимости вызова СМП

ФЛК, МЭК
5.2.3.
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта Российской Федерации;
100% стоимости вызова СМП

ФЛК, МЭК, МЭЭ, ЭКМП
5.2.4.
включение в реестры счетов случаев оказания скорой медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории Российской Федерации
100% стоимости вызова СМП

МЭК, МЭЭ, ЭКМП
5.3.
Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь
100% стоимости вызова СМП

ФЛК, МЭК, МЭЭ, ЭКМП
5.4.
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи (в т.ч. при отсутствии в МО лицензии).
100% стоимости вызова СМП

МЭЭ
5.5.
Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи.



5.5.1.
позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);
100% стоимости вызова СМП
25% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год (при систематическом нарушении) <4>
ФЛК, МЭК, МЭЭ
5.5.2.
дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов
100% стоимости вызова СМП

ФЛК, МЭК, МЭЭ

--------------------------------
<1> Понятие: "Размер норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год" - это стоимость ТПОМС за счет средств ОМС в рамках базовой программы (приложение 1 к ТПГГ, таблица "Стоимость ТП по источникам ее финансового обеспечения на ... год", стр. 04 гр. 4).
(сноска 1 в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 21.02.2014)
<2> Норматив определяется приказом ДОЗН и устанавливает предельный срок ожидания ... минут (или варианты в зависимости от удаленности вызова - км)
<3> Норматив определяется приказом ДОЗН и устанавливает предельный срок ожидания ... минут (или варианты в зависимости от удаленности вызова - км)
<4> Подтверждается неоднократным направлением страховой медицинской организацией (ТФОМС) уведомлений в адрес медицинской организации (письменно).





Приложение 13
к Положению о порядке
организации и проведения
контроля объемов,
сроков, качества
и условий предоставления
медицинской помощи по ОМС
в Кемеровской области
Список изменяющих документов
(в ред. решения комиссии Кемеровской области по разработке
территориальной программы обязательного медицинского страхования
от 22.04.2014)

Акт реэкспертизы *
по результатам медико-экономической
экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи
(нужное подчеркнуть)

На основании приказа директора территориального фонда обязательного
медицинского страхования: _________________________________________________
(наименование фонда ОМС)
от "__"____________ 201_ г. . № _________
Экспертами (специалист-эксперт/эксперт качества медицинской помощи -
(нужное подчеркнуть): _________________ (должность) _______________(Ф.И.О.)
_______________________________________ (должность) _______________(Ф.И.О.)

проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть),
проведенной СМО: __________________________________________________________
(наименование СМО)
Адрес местонахождения СМО: ________________________________________________
Дата проведения проверки: _________________________________________________
Проверка проведена за период с "__"________ 201_ г., по "__"_______ 201_ г.
в медицинской организации: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, юридический адрес)
Принято к оплате ___________________ счетов (реестры счетов) за пролеченных
застрахованных, из них:
стационарной помощи - ____________________________________________________,
медицинской помощи в дневном стационаре - ________________________________,
амбулаторно-поликлинической помощи - _____________________________________.
СМО проведена МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) _____ случаев (_____%), из них:
стационарной помощи - __________ случаев (________%),
медицинской помощи в дневном стационаре - __________ случаев (__________%),
амбулаторно-поликлинической помощи - __________ случаев (________%).
При этом СМО выявлено ___________ случаев (________%) нарушений, допущенных
при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.
1. Проведена реэкспертиза __________ случаев (_______%).
2. При реэкспертизе __________ случаев, признанных СМО удовлетворительными,
экспертное заключение специалистов ТФОМС совпало с экспертным заключением
СМО в _________ случаях (_______%), а именно:

№ п/п
Номер полиса обязательного медицинского страхования
Номер медицинской карты стационарного, амбулаторного больного
Период лечения
Код лечебного подразделения (отделения)
Диагноз или код МКБ-10
1
2
3
4
5
6







2.1. По _________ случаям (________%) специалистами территориального фонда
обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные
медицинской организацией, но не выявленные СМО.
Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:
- № п/п, № полиса обязательного медицинского страхования, период
лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф законченного
случая, диагноз (основной, сопутствующий);
- дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской
помощи в соответствии с Приложением 12 к настоящему Положению, допущенные
медицинской организацией, но не выявленные СМО;
- экспертное заключение специалистов территориального фонда
обязательного медицинского страхования формулируется согласно Типовому
договору со СМО с указанием номера пункта Перечня нарушений и сумм
финансовых санкций. Конкретный случай выявленного нарушения вносится в
таблицу (Приложение 13.1 к Приложению 13 Положения).
Сумма по счету (ОМС): ____________________________________________ руб.
Не подлежит оплате МО по результатам реэкспертизы (ОМС) __________ руб.
Сумма уменьшения финансирования СМО: _____________________________ руб.
Сумма штрафа СМО: ________________________________________________ руб.
3. Проведена реэкспертиза _________ случаев с выявленными СМО
нарушениями в медицинской организации при оказании медицинской помощи
застрахованным лицам.
По _____ случаям (____%) экспертное заключение СМО совпало с экспертным
заключением специалистов территориального фонда обязательного медицинского
страхования, а именно:

№ п/п
Номер полиса обязательного медицинского страхования
Номер медицинской карты стационарного, амбулаторного больного
Период лечения
Код лечебного подразделения (отделения)
Диагноз или код МКБ-10
Код дефекта (нарушения) медицинской помощи, допущенного медицинской организацией
1
2
3
4
5
6
7















3.1. По ________ случаям (______%) специалистами территориального фонда
обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные
специалистами СМО при МЭЭ/ ЭКМП (нужное подчеркнуть).
Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:
- № п/п, № полиса обязательного медицинского страхования, период
лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф, диагноз
(основной, сопутствующий);
- суть выявленного (код дефекта/нарушения) СМО нарушения;
- экспертное заключение, принятое СМО с указанием суммы недоплаты.
- нарушение, допущенное СМО при организации и проведении МЭЭ/ЭКМП.
Экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного
медицинского страхования формулируется согласно договору с СМО с указанием
номера пункта Перечня нарушений и сумм финансовых санкций. Конкретный
случай выявленного нарушения вносится в таблицу (Приложение 13.2 к
Приложению 13 Положения).
Сумма по счету (ОМС): ____________________________________________ руб.
Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма (ОМС): ___
______________________________________________________________________ руб.
Сумма уменьшения финансирования СМО: _____________________________ руб.
Сумма штрафа СМО: ________________________________________________ руб.
Не подлежит оплате МО сумма (ОМС): _______________________________ руб.
4. Выводы: Экспертное заключение СМО и территориального фонда
обязательного медицинского страхования совпало в ________ случаях (______
%), выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении МЭЭ/ ЭКМП
(нужное подчеркнуть) в ___________ случаях (_______%), в том числе по видам
нарушений с указанием количества и сумм (оформляется в виде таблицы -
Приложение 13.3 к Приложению 13 Положения).
5. Предложения:
Подлежит восстановлению медицинской организации отдельным платежным
поручением необоснованно удержанная сумма в размере: _________________ руб.
Подлежат перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС
штраф в размере: _____________________________________________________ руб.
Подлежит возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС сумма
в размере: ___________________________________________________________ руб.
Специалист-эксперт/эксперт КМП: ____________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
____________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_____________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)

Руководитель ТФОМС: _________________________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

С актом ознакомлены:

Руководитель СМО ____________________________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.

Руководитель МО: ___________________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.

Примечания: * повторной экспертизы





Приложение 13.1
к Акту реэкспертизы
по результатам МЭЭ/ЭКМП

Нарушения,
выявленные при реэкспертизе, допущенные медицинской
организацией и не выявленные СМО при МЭЭ/ЭКМП
(нужное подчеркнуть)

№ п/п
Номер полиса ОМС
Период лечения
Количество к/дн, посещений, услуг
Сумма принятая СМО к оплате (по счету), руб.
Диагноз по МКБ-10 (основной, сопутствующий)
Код дефекта (нарушения) МП, допущенного МО
Номер пункта Перечня санкций за нарушения по договору о финансовом обеспечении
Сумма финансовых санкций к СМО, руб.
Не подлежит оплате МО по результатам реэкспертизы, руб.
уменьшения финансирования, руб.
финансовая санкция (штраф) за счет собственных средств СМО, руб.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11











Итого:
х
х
х

х
х
х








Приложение 13.2
к Акту реэкспертизы
по результатам МЭЭ/ЭКМП

Нарушения,
выявленные при реэкспертизе, допущенные СМО
по результатам МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть)

№ п/п
Номер полиса ОМС
Период лечения
Количество к/дн, посещений, услуг
Диагноз по МКБ-10 (основной, сопутствующий)
Сумма принятая СМО к оплате (по счету), руб.
Код дефекта (нарушения) МП, допущенного МО
Необоснованно удержанная сумма СМО с МО, руб.
Номер пункта Перечня санкций за нарушения по договору о финансовом обеспечении
Сумма финансовых санкций к СМО, руб.
уменьшения финансирования, руб.
финансовая санкция (штраф), руб.
уменьшения финансирования, руб.
финансовая санкция (штраф) за счет собственных средств СМО, руб.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12












Итого
х
х
х
х

х


х







Приложение 13.3
к Акту реэкспертизы
по результатам МЭЭ/ЭКМП

Рекомендуемый образец

Результаты
реэкспертизы экспертного контроля СМО

№ п/п
№ нарушения
Наименование нарушения
Абсолютное количество
%
Сумма финансовых санкций, руб.
Уменьшение финансирования СМО
Штраф за счет собственных средств СМО
1
2
3
4
5
6
7
1
х
Экспертное заключение СМО и ТФОМС совпало


х
х
2
Всего:
Выявлено нарушений СМО, допущенных при экспертизе, в т.ч. по видам (Перечень санкций по Типовому договору финансового обеспечения):




3
10





4
11.1





5
11.2





6
11.3





7
11.4





8
11.5





9
11.6





10
12










Приложение 14
к Положению о порядке
организации и проведения
контроля объемов,
сроков, качества
и условий предоставления
медицинской помощи по ОМС
в Кемеровской области

Рекомендуемый образец

От директора: ____________________________
(Ф.И.О.)
__________________________________________
(название ТФОМС)
__________________________________________
(адрес, телефон)

Претензия N

от "__"____________ 201_ г. г. Кемерово

В _____________________________________________________________________
(наименование СМО)
___________________________________________________________________________
(адрес)
Руководителю:______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)

На основании приказа от "__"____________ 201_ г. № ________________________
Комиссией в составе: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведена проверка СМО в период: с "__"_____ 201_ г. по "__"_______ 201_ г.
Основание для проведения контроля за деятельностью СМО (нормативно-правовые
акты):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Причины проведения контроля: ______________________________________________
___________________________________________________________________________

Согласно Перечню санкций, приложенному к Типовому договору о финансовом
обеспечении ОМС от "__"____________ 201_ г., на основании выявленных
нарушений договорных обязательств СМО при реэкспертизе по результатам МЭК,
МЭЭ, ЭКМП, отраженных в акте(-ах) по следующим причинам:

Наименование МО: __________________________________________________________

№ п/п
Номер и дата акта реэкспертизы
Номер пункта Перечня нарушений договора финансового обеспечения
Количество нарушений
Сумма уменьшения финансирования СМО, руб.
Сумма финансовых санкций, за счет собственных средств СМО, руб.
1
2
3
4
5
6







Наименование МО: __________________________________________________________

№ п/п
Номер и дата акта реэкспертизы
Номер пункта Перечня нарушений договора финансового обеспечения
Количество нарушений
Сумма уменьшения финансирования СМО, руб.
Сумма финансовых санкций, за счет собственных средств СМО, руб.
1
2
3
4
5
6













В соответствии с частью 14 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010
№ 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
ТФОМС Кемеровской области, при возмещении страховой медицинской организации
(наименование СМО) затрат на оплату медицинской помощи, уменьшит платежи
целевых средств за ____________ месяц (указать месяц) на сумму выявленных
нарушений или невыполненных договорных обязательств:
___________________________________________________________________ руб.

За нарушение договорных обязательств по Типовому договору о финансовом
обеспечении ОМС применить к СМО финансовые санкции (штраф) в размере:
___________________ руб.

Приложение: копии актов реэкспертизы

Директор ТФОМС: _____________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.

Согласовано:

Первый заместитель директора: ____________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)

Начальник отдела ОЗПГ: _____________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)

"__"____________ 201_ г.





Приложение 15
к Положению о порядке
организации и проведения
контроля объемов,
сроков, качества
и условий предоставления
медицинской помощи по ОМС
в Кемеровской области

Рекомендуемый образец

Руководителю: _____________________________
(должность, Ф.И.О)
___________________________________________
(наименование медицинской организации)

Главному бухгалтеру (ТФОМС, СМО):
___________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Руководителю финансово-экономической службы
(ТФОМС, СМО): _____________________________
(должность, Ф.И.О.)

Предписание N

от "__"____________ 201_ г. г. Кемерово

На основании (для ТФОМС) приказа от "__"____________ 201_ г. № _______,
(для СМО) Типового договора на оказание оплату медицинской помощи по ОМС от
"__"____________ 201_ г. г. № __________ проведен контроль объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в период:
с "__"____________ 201_ г. по "____"_____________201_ г.
Основание для применения к медицинской организации финансовых санкций
(нормативно-правовые акты): _______________________________________________
___________________________________________________________________________
выявлен ряд нарушений, отраженных в акте(-ах) экспертизы и/или
проверки(-ок) (для ТФОМС) от "__"____________ 201_ г. № ___________________
(и т.д. перечисляются).

На основании вышеизложенного предписываю:

1. В срок до "__"____________ 201_ г. (или в течение __ дней) направить
в адрес ТФОМС (СМО) информацию о принятых мерах по устранению
дефектов (нарушений), выявленных в ходе экспертизы (проверки):

№ п/п
Код дефекта (нарушения)
Наименование нарушения оказания медицинской помощи
Размер штрафа, руб.
1
2
3
4
1



2



3



Всего:
х
х


2. (для ТФОМС) На основании части 1 ст. 41 Федерального закона от
29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации", ст. 48, 49 приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230
(в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144) "Об утверждении Порядка
организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи по ОМС", ст. 134, 135, 140, 141
приказа Минздравсоцразвития от 28.02.2011 № 158н (в ред. Приказа
Минздравсоцразвития от 09.09.2011 № 1036н) "Об утверждении Правил ОМС"
уменьшить сумму финансовых средств в размере: _________________________
руб. при проведении взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь
лицам, застрахованным за пределами Кемеровской области, за ... месяц
201_ г.
3. За нарушение статьи ...(-ей) Федерального закона от 29.11.2010
№ 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации", статьи ...(-ей) Правил ОМС (утв. приказом
Минздравсоцразвития 28.02.2011 № 158н), БП ОМС, ТП ОМС или др. (ТФОМС
конкретно делает ссылку), договорных обязательств (для СМО) в части
неоказания, несвоевременного оказания, оказания медицинской помощи
ненадлежащего качества медицинская организация ________________________
(наименование медицинской
организации)
в соответствии с "Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской
помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)" (Приложение к настоящему
Положению) перечислить штраф на расчетный счет ТФОМС (СМО) (указать
расчетный счет) в размере: ______________________ руб.

Руководитель ТФОМС (СМО): ____________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.

Согласовано:
Начальник юридического
отдела ТФОМС (СМО <14>): _______________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)

--------------------------------
<14> Для СМО применяется при необходимости.





Приложение 16
к Положению о порядке
организации и проведения
контроля объемов,
сроков, качества
и условий предоставления
медицинской помощи по ОМС
в Кемеровской области

ПОРЯДОК
ПРОВЕДЕНИЯ И СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ
ОЧНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Согласно п. 36 раздела V "Экспертиза качества медицинской помощи" Порядка, утвержденного приказом ФФОМС 01.12.2010 № 230 (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144), в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи может проводиться очная экспертиза качества медицинской помощи.
Очная экспертиза качества медицинской помощи - экспертиза отдельно взятого случая или совокупности случаев медицинской помощи, проводимая по определенному поводу, в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя, в период (во время) оказания медицинских услуг, с целью предотвращения и/или минимизации отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи и обеспечения доступности, своевременности получения пациентами медицинской помощи надлежащего объема и качества.
Очная экспертиза КМП проводится экспертами качества медицинской помощи, включенными в установленном порядке в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Кемеровской области.
Очная экспертиза КМП проводится в целевом порядке по согласованию с администрацией медицинской организации. Экспертами осуществляется обход подразделений (отделений) медицинской организации с целью анкетирования пациентов, экспертной оценки своевременности и обоснованности госпитализации, адекватности и качества лечения (контроль объема, сроков, качества, условий оказания медицинской помощи, оформления, ведения медицинской документации), преемственности этапов оказания медицинской помощи в момент нахождения пациента в стационаре, в ДС, в АПУ, изучения вопросов доступности медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения.
В случае необходимости (например, при возникновении конфликтных ситуаций между медицинской организацией, СМО, ТФОМС или лечащим врачом и застрахованным лицом (его представителем) при разборе обращения застрахованного лица, неудовлетворенного оказанной ему медицинской помощью; просьба МО, лечащего врача, требование застрахованного лица (его представителя) об организации и проведении консультации каким-либо внешним специалистом экспертом качества медицинской помощи) экспертом качества медицинской помощи проводится консультирование и очное освидетельствование пациента. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного (п. 2 статьи 70 ФЗ РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и СМТ, договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с разъяснением его прав в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Поводами для целевой очной экспертизы также являются:
- обращения пациентов (их представителей) в связи с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, задержкой сроков обследования, оперативного лечения, отсутствием назначенных лечащим врачом лекарственных средств, неудовлетворительными условиями пребывания в медицинском учреждении, нарушением персоналом медицинского учреждения санитарно-гигиенических правил и норм, правил медицинской этики и деонтологии;
- обращения пациентов (их представителей) в связи с понуждением персоналом медицинской организации к оплате назначенных и рекомендованных лечащим врачом манипуляций, процедур, лекарственных средств, консультаций специалистов, методов и технологий лечения, расходного материала и т.п.
При очной экспертизе оцениваются:
- оформление, ведение медицинской документации (соответствие дневников наблюдения этапам лечения, наличие этапного, выписного эпикризов), сроки установления клинического диагноза (в течение 3-х дней от момента обращения, госпитализации), его информативность (стадия, фаза заболевания, локализация процесса, нарушение функций органов и систем, осложнения, сопутствующая патология, соответствие действующий МКБ, СМТ);
- сроки назначения лабораторно-диагностических, лечебных мероприятий (1-е сутки, на 2 - 3 день, свыше 3-х суток), дублирование исследований при плановой госпитализации в стационар;
- адекватность лечения клинической картине (курсовая длительность медикаментозной терапии, одновременное назначение аналогов, взаимодействие и совместимость ЛС, полипрогмазия);
- наличие записей о приобретении пациентами назначенных медикаментов, ИМН за счет личных средств (соответствие ЛП перечню ЖНВЛС);
- наличие ЛП в медицинской организации в момент проверки;
- сроки, объем проведения манипуляций, оперативных вмешательств;
- обоснованность госпитализации, пребывания на этапах, преемственность между этапами (стационар, ДС, АПУ).
Применение санкций (приложение 12 к настоящему Положению) к медицинской организации осуществляется после проведения экспертизы качества медицинской помощи по законченному случаю оказания медицинской помощи.
В таблице 3.7 "Результаты целевой экспертизы качества медицинской помощи" формы № ПГ (Приказ ФФОМС от 16.08.2011 № 145 "Об утверждении формы и порядка ведения отчетности № ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС", письмо ФФОМС от 01.03.2012 № 1277/30-3/и "О разъяснении ряда вопросов при реализации приказа ФОМС от 16.08.2011 № 145") по строке 1.7 учитывается очная экспертиза (количество ЭКМП из строки 1, проведенных очно по любому из поводов, указанных в строках 1.1 - 1.6 (за исключением строки 1.2), экспертами качества медицинской помощи, с анализом медицинской документации, оформлением экспертного заключения (приложение 7 к настоящему Положению) и составлением Акта целевой ЭКМП по конкретному случаю оказания медицинской помощи (приложение 6 к настоящему Положению).
Экспертиза качества медицинской помощи, проведенная по массиву страховых случаев или в отношении неопределенного круга лиц, оформляется Актом целевой ЭКМП (сводный) (приложение 8 к настоящему Положению). Количество страховых случаев в массиве учитывается СМО (ТФОМС) и показывается в отчетности по форме № ПГ (строки 2 и 2.1 таблицы 3.7).





Приложение 17
к Положению о порядке
организации и проведения
контроля объемов,
сроков, качества
и условий предоставления
медицинской помощи по ОМС
в Кемеровской области

ПОРЯДОК
ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЙ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ СИСТЕМЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с Федеральным законом РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федеральным законом РФ от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития РФ 28.02.2011 № 158н (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.09.2011 № 1036н), Положением об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области, Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области, приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", приказом ФФОМС от 24.12.2010 № 1184-н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", а также другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), для обеспечения организации и проведения в медицинских организациях Кемеровской области мероприятий по защите прав граждан на получение бесплатной и доступной, качественной медицинской помощи, выявления случаев нарушений прав граждан, создающих условия для отказов или ограничений в предоставлении бесплатной и доступной медицинской помощи в порядке и на условиях, установленных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области.
1.2. Настоящий Порядок определяет деятельность страховых медицинских организаций по осуществлению в медицинских организациях системы ОМС Кемеровской области работы представителей СМО (далее - страховые представители) по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в форме их консультирования и оперативного решения правовых вопросов получения ими бесплатной и доступной медицинской помощи, подготовки и размещения информационных материалов по защите прав застрахованных и результатам контроля.

2. Организация работы страховых представителей в медицинских организациях

2.1. Страховыми представителями в медицинских организациях являются работники СМО, имеющие медицинское или юридическое образование.
2.2. Рабочие места страховых представителей организуются по согласованию с руководством медицинских организаций, которые обеспечивают выделение, в общедоступных местах медицинских организаций, помещений для организации рабочих мест.
2.3. Координацию и организационно-методическое обеспечение деятельности страховых представителей в медицинских организациях обеспечивает ТФОМС.

3. Функции страховых представителей по защите интересов застрахованных лиц

3.1. Консультирование граждан (их представителей) по вопросам получения бесплатной и доступной медицинской помощи.
3.2. Организация мероприятий по оперативному решению правовых вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи.
3.3. Участие в подготовке и размещении информационных материалов по защите прав застрахованных лиц и результатам контроля.
3.4. Обеспечение получающих в медицинских организациях медицинскую помощь застрахованных лиц (их представителей) информационно-разъяснительными материалами по вопросам их прав.

4. Права и обязанности страхового представителя

4.1. Страховой представитель обязан:
- действовать в интересах граждан, имеющих право на ОМС, вне зависимости от их страховой принадлежности;
- осуществлять консультирование граждан (их представителей) по вопросам их прав при ОМС, в том числе непосредственно в подразделениях медицинских организаций;
- осуществлять учет письменных и устных обращений граждан (их представителей) в соответствии с формой, установленной настоящим Порядком (приложение 1);
- осуществлять прием письменных заявлений граждан (их представителей) в соответствии с установленными настоящим Порядком основаниями и формой (приложение 2);
- обеспечивать получающих в медицинских организациях медицинскую помощь граждан (их представителей) информационно-разъяснительными материалами по вопросам их прав при получении медицинской помощи в медицинских организациях системы ОМС Кемеровской области, по вопросам деятельности страховых представителей;
- осуществлять анкетирование и очную экспертизу качества медицинской помощи.
4.2. Страховой вправе:
- обращаться к должностным лицам медицинских организаций за содействием и получать от них информацию, необходимую для осуществления консультирования граждан (их представителей) и оперативного решения правовых вопросов получения ими бесплатной и доступной медицинской помощи, в том числе, о наличии в стационарах медицинских организаций лекарственных средств, расходных материалов и изделий медицинского назначения, о длительности сроков ожидания лабораторных и диагностических исследований и т.п.;
- обращаться в СМО, в ТФОМС, в ДОЗН КО, в ТОУЗ и получать информацию, необходимую для защиты прав граждан;
- вносить предложения по вопросам совершенствования деятельности страховых представителей в медицинских организациях;
- обращаться в ТФОМС, к руководителю СМО, к руководителю медицинской организации в случае непредоставления должностными лицами медицинской организации информации, необходимой для осуществления консультирования застрахованных лиц (их представителей) и оперативного решения правовых вопросов получения ими бесплатной и доступной медицинской помощи.

5. Действия страхового представителя по решению вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи

5.1. Страховой представитель обеспечивает защиту интересов граждан в форме:
- консультирования граждан (их представителей);
- оперативного решения правовых вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи.
5.2. Консультирование граждан (их представителей) страховой представитель осуществляет непосредственно при их обращении, в порядке очередности в форме предоставления устных разъяснений и рекомендаций по вопросам получения бесплатной медицинской помощи, основанных на нормативных правовых документах, договорных обязательствах субъектов системы ОМС. При необходимости, в процессе консультирования, страховой представитель обращается к должностным лицам медицинской организации в соответствии с пунктом 4.2 настоящего Порядка.
5.3. Решение правовых вопросов получения гражданами бесплатной и доступной медицинской помощи осуществляется страховым представителем путем оценки в конкретном случае медицинской помощи соблюдения установленных законодательством условий и порядка предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи в Кемеровской области, оценки соблюдения правил предоставления гражданам платных медицинских услуг. В случае выявления признаков нарушения прав гражданина, страховой представитель обращается к должностным лицам медицинской организации, СМО и т.д., уполномоченным обеспечивать в медицинской организации признание, соблюдение и защиту прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего объема и качества.
Оперативное решение правовых вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи осуществляется в следующих ситуациях:
- застрахованному лицу (его представителю) предложено оплатить без заключения договора или заключить договор на предоставление за плату медицинских услуг, расходных материалов, изделий медицинского назначения, лекарственных средств, бесплатное предоставление которых определено нормативно-правовыми документами, стандартами или договорными отношениями системы ОМС Кемеровской области;
- застрахованному лицу (его представителю) предложено подписать отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) и/или добровольное согласие на оплату медицинской помощи (медицинских услуг), предусмотренной Территориальной программой ОМС, оформленные с нарушением норм действующего законодательства;
- застрахованному лицу отказано в предоставлении бесплатных медицинских услуг;
- застрахованному лицу отказано в проведении по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
- застрахованному лицу (его представителю) отказано в доступе к медицинской документации, в выдаче копии медицинской документации;
- иные ситуации, требующие безотлагательного восстановления нарушенных прав застрахованных лиц на бесплатную медицинскую помощь надлежащего объема и качества и прав пациентов.
5.4. Обращения застрахованных лиц (их представителей) в ситуациях, требующих оперативного решения правовых вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи, имеющие характер жалоб, принимаются страховым представителем в письменном виде и рассматривают в установленном законодательными актами порядке.
К категории жалоб относятся обращения по поводу необходимости восстановления нарушенных прав и законных интересов застрахованных лиц, обращения по поводу несогласия с решениями, действиями (бездействием) работников и должностных лиц медицинской организации, нарушающими права застрахованных лиц, установленные нормативными правовыми документами и договорными отношениями системы ОМС.
В случаях, когда обстоятельства, послужившие основанием для жалобы, уже не могут быть устранены в режиме оперативного решения правовых вопросов получения бесплатной медицинской помощи (например: договор платных услуг подписан обеими сторонами, выполнен и оплачен, затраты гражданином (его представителем) уже произведены и требуется медико-экономическая экспертиза страхового случая, оказание медицинских услуг завершено и т.п.), застрахованному лицу (его представителю) в форме консультации разъясняются порядок и основания обращения с письменной жалобой непосредственно в СМО в соответствии со страховой принадлежностью.
5.5. Поступление заявления (жалобы) застрахованного лица (его представителя) фиксируется страховым представителем в соответствии с Приложением 2 настоящего Порядка. В течение одного дня экземпляр заявления передается под роспись страховым представителем должностному лицу медицинской организации для совместного урегулирования ситуации, получения от него разъяснений. Должностное лицо медицинской организации в срок не более 3-х календарных дней, с даты получения заявления, обязано ознакомиться с его содержанием и принять соответствующие меры к устранению указанных в заявлении нарушений с уведомлением страхового представителя. Если ситуации, изложенные в заявлении (жалобе), требуют более длительного срока его рассмотрения, целесообразности проведения экспертизы (МЭЭ, ЭКМП) и т.д., то письменное обращение рассматривается в соответствии с Положением о порядке организации защиты прав и законных интересов граждан в системе ОМС Кемеровской области и другими нормативными актами.
Обязанности должностных лиц медицинской организации по рассмотрению в указанный срок заявления, а также содействию страховым представителям в осуществлении ими действий в соответствии с настоящим Порядком, предусматриваются в договорах на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенными СМО и медицинскими организациями в системе ОМС Кемеровской области.
5.6. На основании информации (пояснений) должностного лица медицинской организации, предоставленной страховому представителю, последний принимает определенное решение и фиксирует его в журнале обращений (гр. 8 приложения 1 к данному Порядку):
- об отсутствии факта и/или признаков факта нарушения прав и законных интересов застрахованного лица;
- об устранении обстоятельств, вызвавших жалобу;
- о направлении страховым представителем материалов в СМО, осуществляющую ОМС гражданина, для решения экспертных вопросов, решения вопросов о сроках, месте и виде оказания застрахованному лицу необходимых медицинских услуг, решения вопросов досудебной и судебной защиты интересов застрахованного лица и т.д.;
- о направлении страховым представителем материалов руководителю медицинской организации, в том числе для обжалования бездействия должностного лица (лиц) медицинской организации, при обращении к последнему, в интересах застрахованного лица, страхового представителя, для принятия решения об организации комиссионного рассмотрения случая ВК медицинской организации <15>;
- о направлении страховым представителем материалов по принадлежности вопроса в уполномоченные органы и организации;
- об иных действиях, предпринятых страховым представителем и администрацией медицинской организации в интересах застрахованного лица.
О принятом решении страховой представитель уведомляет застрахованное лицо (его представителя).

--------------------------------
<15> Порядок создания и деятельности Врачебной комиссии медицинской организации утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ от 05.05.2012 № 502н.





Приложение 1
к Порядку организации
работы представителей
страховых медицинских
организаций в медицинских
организациях системы ОМС
Кемеровской области

Форма журнала
регистрации обращений граждан
к страховому представителю

№ п/п, письм., устн. (указать)
Ф.И.О. гражданина, получающего медицинские услуги в медицинской организации
Наименование СМО
Наименование подразделения медицинской организации, отделения стационара
Ф.И.О. лечащего врача
Адрес регистрации по месту жительства, телефон *
Адрес фактического проживания в Кемеровской области *
Причина обращения
Принятые меры
Примечания **

1
2
3
4
5
6
7
8
9

* графы 5 и 6 заполняются при необходимости (в зависимости от характера обращения гражданина или его представителя).
** В графу 9 вносятся сведения о физическом лице, который обратился в интересах гражданина (Ф.И.О., контактный телефон и т.д.) и иные дополнительные сведения по обращению.





Приложение 2
к Порядку организации
работы представителей
страховых медицинских
организаций в медицинских
организациях системы ОМС
Кемеровской области

Страховому представителю страховой
медицинской организации:
__________________________________
от _______________________________
__________________________________
__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА НЕСОБЛЮДЕНИЕ ПОРЯДКА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

(один экземпляр заявления страховым представителем передается должностному
лицу медицинской организации, один остается на руках у заявителя, один
остается у страхового представителя)

Прошу рассмотреть вопрос о ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Медицинская организация ________________________________________________
2. Подразделение, отделение, лечащий врач _________________________________
___________________________________________________________________________
3. Обстоятельства несоблюдения порядка и условий предоставления бесплатной
медицинской помощи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Сведения о застрахованном лице, получающем медицинскую помощь
(заполнятся при наличии сведений):
4.1 Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
4.2 Дата рождения _________________________________________________________
4.3 Страховой медицинский полис выдан _____________________________________
от __________ серия ________________ № ____________________________________
4.4 Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
серия ______ № ________ выдан _____________________________________________
4.5 Место регистрации _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.6 Почтовый адрес (для переписки) ________________________________________
4.7 Контактный телефон ____________________________________________________
4.8 Дополнительные сведения _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

5. К заявлению прилагаются на ______ листах копии следующих документов
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__"____________ 201_ г.

Подпись заявителя ______________________________
6. Заявление принял страховой представитель (подпись, расшифровка подписи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

7. Вопросы, поставленные страховым представителем должностному лицу
медицинской организации (заполняется страховым представителем):

1)_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2)_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3)_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

8. Заявление застрахованного лица (его представителя) получил: ____________
___________________________________________________________________________
(дата, Ф.И.О., подпись должностного лица медицинской организации)

"__"____________ 201_ г.





Приложение 18
к Положению о порядке
организации и проведения
контроля объемов,
сроков, качества
и условий предоставления
медицинской помощи по ОМС
в Кемеровской области

Примерная форма

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПРИ ВЫБОРЕ
ВРАЧА И МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВО В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ,
СТАЦИОНАРЕ
(при получении первичной медико-санитарной помощи, в т.ч.
первичной специализированной; специализированной помощи,
в том числе высокотехнологичной; паллиативной помощи)

Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
Информирован(-а) врачом и согласен(-на), что мне (моему - ребенку,
родственнику, опекаемому _________________________________________________)
(Ф.И.О. ребенка, родственника, опекаемого)
необходимо оказание медицинской помощи в медицинской организации.
Важная информация для ознакомления:
У пациента имеется возможность выбора медицинской организации с учетом
выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных
Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи (ТПГГ).
В медицинской организации _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
имеется возможность получить медицинскую помощь в гарантированном объеме
бесплатно в соответствии с ТПГГ; любой пациент имеет право на получение
платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с
договором добровольного медицинского страхования.
В медицинской организации осуществляется защита персональных данных и соблюдение врачебной тайны. Пациент имеет возможность выбрать лиц, которым может быть передана информация о состоянии здоровья, а также допуск в качестве посетителей. Поименный список лиц (родственников) необходимо довести до сведения лечащего врача после поступления в отделение.

(абзац заполняется медицинскими организациями клинического уровня)
Медицинская организация является клиническим лечебным учреждением - в учреждении размещаются кафедры медицинских учебных и научных организаций, медицинская помощь оказывается в рамках практической подготовки обучающихся - студентов медицинских колледжей и ВУЗов, клинических интернов, клинических ординаторов, практических врачей.
Лечащий врач назначается заведующим отделением (поликлиникой). Самостоятельный выбор пациентом лечащего врача возможен с учетом согласия врача. Консультации врачей-специалистов осуществляются согласно назначениям лечащего врача при реализации порядков, стандартов и протоколов диагностики и лечения.
Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, производится доступными методами и лекарственными препаратами по медицинским показаниям.
При наличии вопросов пациент (его законный представитель) может обратиться за разъяснением к лечащему врачу, заведующему отделением, а также к иному должностному лицу учреждения.
Подписывая данное согласие, я информирован(-а) о вышеизложенном и подтверждаю что:
- я имел(-а) возможность получить от медицинского персонала медицинской организации информацию о Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, режиме работы учреждения, месте его нахождения, об имеющейся лицензии, осуществляемой медицинской деятельности, о врачах, об уровне их образования и квалификации;
- я проинформирован(-а) о правах пациента, в том числе о праве на отказ от медицинского вмешательства, возможности допуска адвоката, законного представителя и священнослужителя;

(2 абзаца заполняются медицинскими организациями клинического уровня)
- я проинформирован(-а) о том, что в процессе оказания медицинской помощи могут участвовать обучающиеся, а также ассистенты, доценты и профессора учебных и научных организаций, и я также осведомлен(-а) о том, что вправе отказаться от участия обучающихся в оказании медицинской помощи;
- в учреждении проводятся научные исследования и я проинформирован(-а) и согласен(-на) с тем, что медицинская документация может быть использована в научных и учебных целях для постоянного улучшения качества оказания медицинской помощи.

Я проинформирован(-а), что у каждого пациента в период получения медицинской помощи в медицинской организации, имеются обязанности, а именно:
- пациент (представитель пациента) обязан предоставить о себе достоверную информацию, честно и правдиво отвечая на вопросы врача во время сбора и уточнения анамнеза; поставить в известность врача об имеющихся проблемах со здоровьем, всех перенесенных острых и имеющихся хронических заболеваниях (в т.ч. туберкулез, гепатит и ВИЧ-инфекция), имевших место аллергических проявлениях, реакциях или индивидуальной непереносимости лекарств, постоянном приеме каких-либо препаратов, а также о злоупотреблении алкоголем и приеме наркотических веществ;
- действующим законодательством установлено, что граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях; на территории медицинской организации запрещается курение табака и употребление алкогольных напитков.
В случае зафиксированного нарушения режима лечения или правил поведения в медицинской организации, при отсутствии непосредственной угрозы для жизни, пациент может быть выписан.
Я имел(-а) возможность ознакомиться с обязанностями пациента, режимом работы медицинской организации и правилами поведения и обязуюсь их соблюдать в период получения медицинской помощи.
Для оказания медицинской помощи со мной была оговорена необходимость проведения мне медицинских технологий, в том числе:
- опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза (история развития заболевания, особенности жизни);
- осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, возможное вагинальное исследование (для женщин) и/или ректальное исследование;
- антропометрические исследования (измерение роста, веса и т.д.); термометрия (измерение температуры); тонометрия (измерение давления);
- неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций; неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций;
- исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы);
- лабораторные методы обследования с забором крови из пальца (вены), раневого и патологического отделяемого, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, генетические и иммунологические исследования;
- функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных), а также иные виды обследований;
- рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография и рентгенография (рентгеноскопия) как с контрастированием, так и без контраста; ультразвуковые исследования; допплерографические исследования; компьютерные (магнитно-резонансные) томографические исследования;
- введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе перорально (через рот), парентерально-внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно, аппликационно (на кожу, раневую поверхность, слизистые), ингаляционно (путем вдыхания), эпидурально, субдурально, субарахноидально, внутрикостно, внутрисуставно, интраназально (через нос), трансконъюнктивально, субконъюнктивально, ретробульбарно, парабульбарно, ректально, введение во влагалище (у женщин), введение лекарственных препаратов и контраста в придаточные пазухи носа (при лечении ЛОР-заболеваний) и в экстренных случаях - внутрисердечно, а также иные методы введений;
- медицинский массаж; лечебная физкультура; мануальная терапия; гирудотерапия.
- медико-психологическое обследование (консультирование); психотерапия и консультации психиатра.
Я понимаю и согласен, что данные медицинские технологии могут быть выполнены как планово, так и экстренно (неотложно) в период оказания медицинской помощи.
Я даю согласие на применение медицинских технологий в порядке и объеме, определяемым медицинским персоналом медицинской организации.
Я даю свое согласие на реанимационные мероприятия (применение комплекса медицинских технологий и препаратов) в случае оказания экстренной медицинской помощи при угрозе для жизни. Реанимационные мероприятия прекращаются в случае признания их абсолютно бесперспективными.
Соглашаясь и полностью понимая вышеизложенное, даю согласие на оказание медицинской помощи с применением медицинских технологий в условиях медицинской организации.
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество и подпись пациента (его представителя)

Я врач, __________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)

объяснил содержание этого документа пациенту, объяснил существующие
альтернативы и варианты лечения и диагностики, их преимущества, недостатки
и возможные осложнения, ответил на все заданные мне вопросы. Во время
информирования пациент (представитель пациента) находился в полном
сознании, адекватно реагировал на окружающую обстановку. Я уверен, что
пациент (представитель пациента) правильно понял представленную ему
информацию и поэтому дал необходимое согласие.

Подпись врача ___________________ "__"____________ 201_ г. время ___: ___


------------------------------------------------------------------