Решение комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования <О внесении изменений в Положение об оплате медицинской помощи в системе ОМС, утвержденное протоколом комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 20.12.2012 N 8>
Приложение № 1
КОМИССИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РЕШЕНИЕ
от 30 сентября 2013 года
I. На период расчета стоимости стационарной медицинской помощи за октябрь - декабрь 2013 года принять Ув в формуле 5.3 пункта 5.8 Положения об оплате медицинской помощи в системе ОМС Кемеровской области равным 1 при любом исполнении плана койко-дней.
II. Внести изменения в Положение об оплате медицинской помощи в системе ОМС Кемеровской области на 2013 год:
1. Изложить пункт 5.7 в следующей редакции:
Плановая сумма на расчетный месяц Смес определяется по следующей формуле:
,
где
Смес - плановая сумма на расчетный месяц;
Сгод - плановая сумма задания МО на текущий год с учетом коридора-риска;
Сфакт - фактическая стоимость за предыдущие периоды года с учетом результатов контроля страховыми медицинскими организациями объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, полученная ТФ от СМО, на 25-е число отчетного месяца;
ККДгод - плановое количество койко-дней, запланированное в задании МО на год;
ККДмес - плановое количество койко-дней на месяц;
- сумма планового количества койко-дней за периоды года, предшествующие расчетному.
2. Изложить второй абзац пункта 5.17 в следующей редакции:
Для доплаты за исключительные случаи медицинская организация направляет в территориальную рабочую группу (ТРГ) заявку на дополнительное финансирование. Заявка направляется в течение 2 месяцев после выписки пациента. СМО проводит экспертизу. По результатам экспертизы СМО, в случае обоснованности длительного лечения пациента, ТРГ утверждает сумму дополнительного финансирования в размере стоимости случая по КСГ, умноженной на частное от деления фактической длительности лечения на нормативную длительность лечения, за минусом ранее состоявшейся фактической оплаты случая. Полученная сумма дополнительного финансирования включается в Сфакт при расчете плановой суммы на стационарную помощь на расчетный месяц.
3. Изложить пункт 7.4 в следующей редакции:
В течение года поликлиника-фондодержатель финансируется по амбулаторному подушевому нормативу на каждого прикрепившегося, застрахованного гражданина Кемеровской области, с учетом персонифицированных данных о посещениях, согласно разделу 3 настоящего Положения.
4. Изложить пункт 7.6 в следующей редакции:
По результатам работы за год территориальной рабочей группой определяется финансовый результат деятельности поликлиники-фондодержателя. Финансовый результат определяется в целом по медицинской организации - фондодержателю с учетом информации по всем СМО, действующим на территории, и рассчитывается как сальдо между бюджетом фондодержателя и фактическими расходами на медицинскую помощь прикрепленному населению. Информация оформляется в соответствии с Приложением 7 и предоставляется в медицинскую организацию.
5. Изложить пункт 7.6.4 в следующей редакции:
Чистый доход фондодержателя выплачивается СМО, действующими на территории, пропорционально фактическим расходам, сложившимся за год. Модель оценки эффективности для медицинских организаций-фондодержателей представлена в приложении 8.
6. Исключить пункт 7.6.6.
7. Изложить приложение 8 в следующей редакции:
Приложение 8
Модель
оценки эффективности для медицинских
организаций-фондодержателей
Решение о дополнительном финансировании поликлиник по результатам работы за год принимается территориальной рабочей группой по результатам анализа показателей деятельности поликлиники. Сумма дополнительного финансирования не должна превышать 50% среднемесячного расчетного финансирования поликлиники.
Модель оценки эффективности для поликлиник представляет перечень показателей и их утвержденное значение (план) на год. Показатели для модели оценки эффективности деятельности поликлиник приведены в следующей таблице:
№ п/п
Наименование показателей
Источник информации
Стандарт
1
Доля посещений, выполненных с профилактической целью, к общему числу посещений:
- для поликлиник, работающих по общему принципу прикрепления
- для поликлиник, имеющих только цеховой принцип прикрепления
ЦОД
В соответствии с заданием МО
2
Доля посещений на дому к общему числу посещений:
- для поликлиник, работающих по общему принципу прикрепления
- для поликлиник, имеющих только цеховой принцип прикрепления
Информационные системы медицинской организации
8,6%
0,5%
3
Число обоснованных жалоб на 1 тыс. прикрепленных
Мониторинг ТФОМС
0,001
4
Уровень удовлетворенности населения доступностью и качеством медицинских услуг по результатам выборочных исследований
Мониторинг СМО
100%
Для расчета показателя оценки эффективности деятельности используется формула:
П = Дф / Днорм x Пф / Пнорм x Жнорм / Жфакт x Уу,
где:
Днорм - нормативное значение доли посещений, выполненных с профилактической целью, к общему числу посещений;
Дф - фактическое значение доли посещений, выполненных с профилактической целью, к общему числу посещений;
Пнорм - нормативное значение доли посещений на дому к общему числу посещений;
Пф - фактическое значение доли посещений на дому к общему числу посещений;
Жнорм - нормативное значение числа обоснованных жалоб;
Жфакт - фактическое значение числа обоснованных жалоб;
Уу - уровень удовлетворенности населения доступностью и качеством медицинских услуг по результатам выборочных исследований.
Чтобы значение показателя оценки эффективности не превышало "1", числитель в формуле не должен превышать знаменатель. Увеличение доли посещений, выполненных с профилактической целью, и посещений на дому расценивается как положительное явление, и если фактические показатели равны или больше утвержденного стандарта, то эти показатели считаются равными 1. Снижение числа обоснованных жалоб расценивается как положительное явление, и если фактический показатель равен или меньше утвержденного стандарта, то этот показатель считается равными 1.
Для определения суммы дополнительного финансирования остаточный доход умножается на полученный показатель оценки эффективности.
На выплату дополнительного дохода не может быть направлена экономия средств, полученная по амбулаторно-поликлинической помощи.
Необходимым условием перечисления остаточного дохода фондодержателя является отсутствие фактов нецелевого (невосстановленного) использования средств.
Сумма дополнительного финансирования утверждается решением Комиссии по разработке территориальной программы и учитывается в сумме, принятой к оплате в следующем месяце (добавляется к подушевому нормативу).
------------------------------------------------------------------