Решение комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования <О дополнении "Положения о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Кемеровской области">
Приложение 16
КОМИССИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РЕШЕНИЕ
от 26 февраля 2013 года
Дополнить "Положение о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в Кемеровской области" приложением 12.1 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации".
Приложение 12.1
к Положению о порядке организации
и проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по ОМС
ПЕРЕЧЕНЬ
ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ) ДЛЯ СЛУЧАЕВ ОКАЗАНИЯ
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
N
п/п
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)
Последствия неисполнения обязательств
Этап контроля
Сумма, не подлежащая оплате (уменьшение оплаты)
Размер штрафа <1>
Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
1.1
Увеличение сроков ожидания скорой медицинской помощи:
1.1.1.
от 50 до 100 процентов от норматива, установленного ДОЗН КО <2> <...>
1.1.1.1.
не повлекшее за собой причинение вреда здоровью, не создавшее риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавшее риска возникновения нового заболевания;
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
1.1.1.2.
повлекшее за собой причинение вреда здоровью, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания;
100% стоимости вызова СМП
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
1.1.2.
более 100 процентов от норматива, установленного ДОЗН КО <3> <...>
1.1.2.1
не повлекшее за собой причинение вреда здоровью, не создавшее риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавшее риска возникновения нового заболевания;
50% стоимости вызова СМП
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
1.1.2.2.
повлекшее за собой причинение вреда здоровью, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания;
100% стоимости вызова СМП
20% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
1.2.
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (устанавливается по обращениям застрахованных лиц или их представителей), в том числе:
1.2.1.
не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
50% стоимости вызова СМП
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
1.2.2.
повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке);
100% стоимости вызова СМП
20% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
1.2.3.
приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)
100% стоимости вызова СМП
50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
1.3.
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
1.3.1.
не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
50% стоимости вызова СМП
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
1.3.2.
повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;
100% стоимости вызова СМП
20% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
1.3.3.
приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)
100% стоимости вызова СМП
50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
1.4.
Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную скорую медицинскую помощь:
1.4.1.
предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования;
100% стоимости вызова СМП
20% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
1.4.2.
при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования
100% стоимости вызова СМП
20% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения
2.1.
Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети "Интернет" следующей информации:
2.1.1.
об условиях оказания скорой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания скорой медицинской помощи;
1% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
2.1.2.
о показателях доступности и качества скорой медицинской помощи.
1% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи
3.1.
Доказанные в установленном порядке:
3.1.1.
нарушение врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц);
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
3.1.2.
разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных служебных и иных обязанностей, установленное по обращению застрахованного лица путем проведения административного расследования администрацией медицинской организации или мер, принятых компетентными органами;
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
3.1.3.
несоблюдение врачебной тайны, в том числе конфиденциальности персональных данных, используемых в медицинских информационных системах, установленное компетентными органами по обращению застрахованного лица.
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
3.2.
Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:
3.2.1.
не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;
10% стоимости вызова СМП
МЭЭ, ЭКМП
3.2.2.
приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
50% стоимости вызова СМП
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
3.2.3.
приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
100% стоимости вызова СМП
50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
3.3.
Выполнение непоказанных, не оправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий:
3.3.1.
приведших к удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица;
20% стоимости вызова СМП
МЭЭ, ЭКМП
3.3.2.
приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавших риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
100% стоимости вызова СМП
МЭЭ, ЭКМП
3.4.
Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).
3.4.1.
не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;
10% стоимости вызова СМП
МЭЭ, ЭКМП
3.4.2.
приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
50% стоимости вызова СМП
25% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
3.4.3.
приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
100% стоимости вызова СМП
100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
3.5.
Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за оказанием скорой медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 24 часов.
100% стоимости вызова СМП
50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
3.6.
Действие или бездействие при оказании скорой медицинской помощи, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).
100% стоимости вызова СМП, возврат 100% затрат на последующее лечение
100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
3.7.
Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приведшее к удорожанию стоимости лечения.
25% стоимости вызова СМП
МЭЭ, ЭКМП
3.8.
Наличие расхождений диагноза основного заболевания (травмы) скорой медицинской помощи и клинического диагноза, установленного в приемном отделении медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь на госпитальном этапе.
50% стоимости вызова СМП
МЭЭ, ЭКМП
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
4.1.
Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу скорой медицинской помощи, без объективных причин.
100% стоимости вызова СМП
МЭЭ, ЭКМП
4.2.
Дефекты оформления медицинской документации, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления скорой медицинской помощи).
10% стоимости вызова СМП
МЭЭ, ЭКМП
4.3.
Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и/или лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).
100% стоимости вызова СМП
100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
4.4.
Несоответствие данных медицинской документации данным счета и реестра счетов на оплату скорой медицинской помощи, в том числе:
4.4.1.
включение в счет и реестр счетов случаев, не подтвержденных медицинской документацией;
100% стоимости вызова СМП
50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
МЭЭ, ЭКМП
4.4.2.
несоответствие сроков лечения согласно медицинской документации, срокам, указанным в реестре счета;
100% стоимости вызова СМП
МЭЭ, ЭКМП
4.4.3.
несоответствие диагноза согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица диагнозу, указанному в реестре счета.
25% стоимости вызова СМП
МЭЭ, ЭКМП
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
5.1.
Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
5.1.1.
наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;
100% стоимости вызова СМП
ФЛК
5.1.2.
сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;
100% стоимости вызова СМП
ФЛК
5.1.3.
наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;
100% стоимости вызова СМП
ФЛК
5.1.4.
некорректное заполнение полей реестра счетов;
100% стоимости вызова СМП
ФЛК
5.1.5.
заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);
100% стоимости вызова СМП
ФЛК
5.1.6.
дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты;
100% стоимости вызова СМП
ФЛК
5.1.7.
несоответствие кода услуги диагнозу, полу, возрасту, профилю отделения
100% стоимости вызова СМП
ФЛК, МЭК, МЭЭ, ЭКМП
5.2.
Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:
5.2.1.
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;
100% стоимости вызова СМП
ФЛК, МЭК
5.2.2.
введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);
100% стоимости вызова СМП
ФЛК, МЭК
5.2.3.
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта Российской Федерации;
100% стоимости вызова СМП
ФЛК, МЭК, МЭЭ, ЭКМП
5.2.4.
включение в реестры счетов случаев оказания скорой медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории Российской Федерации
100% стоимости вызова СМП
МЭК, МЭЭ, ЭКМП
5.3.
Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь
100% стоимости вызова СМП
ФЛК, МЭК, МЭЭ, ЭКМП
5.4.
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи (в т.ч. при отсутствии в МО лицензии).
100% стоимости вызова СМП
МЭЭ
5.5.
Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи.
5.5.1.
позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);
100% стоимости вызова СМП
25% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год (при систематическом нарушении) <4>
ФЛК, МЭК, МЭЭ
5.5.2.
дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов
100% стоимости вызова СМП
ФЛК, МЭК, МЭЭ
--------------------------------
<1> Понятие: "Размер норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год" - это стоимость ТПОМС за счет средств системы ОМС (Приложение 1 к ТПГГ, таблица "Стоимость ТП по источникам ее финансового обеспечения на ..." определенный год, стр. 04 гр. 4.
<2> Норматив определяется приказом ДОЗН и устанавливает предельный срок ожидания ... минут (или варианты в зависимости от удаленности вызова - км)
<3> Норматив определяется приказом ДОЗН и устанавливает предельный срок ожидания ... минут (или варианты в зависимости от удаленности вызова - км)
<4> Подтверждается неоднократным направлением страховой медицинской организацией (ТФОМС) уведомлений в адрес медицинской организации (письменно).
------------------------------------------------------------------